VSD结合外固定支架治疗小腿骨折并骨筋膜室综合征21例体会

管孟芹 赵刚 贺鹏 王棚

短篇报道

VSD结合外固定支架治疗小腿骨折并骨筋膜室综合征21例体会

管孟芹 赵刚 贺鹏 王棚

小腿骨折是现代社会迅速发展状态下常见的多发伤，且常是高能量损伤所致，多伴有小腿骨筋膜室综合征，我院自2010～2013年收治此类病例21例，皆早期行筋膜室切开减压，负压封闭引流技术 (VSD)引流，骨折行有限内固定外固定支架固定，均取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，均为小腿闭合性骨折，男18例，女3例，年龄17～42岁，平均31岁；骨折部位上中段10例，中下段11例。受伤原因：高速车祸伤8例，建筑工地摔伤10例，体育伤3例，伤后到入院时间1～10小时，平均5.0小时。

1.2 手术方法

入院后即行生命支持治疗，一旦符合骨筋膜室综合征诊断标准，排除颅脑、胸腹部损伤后即行手术：小腿筋膜室切开术，彻底减压筋膜室，并仔细探查血管、神经损伤情况。血管神经修复原则上在骨折初步处理后肢体力线恢复基础上进行。整复骨折依筋膜室切开减压切口为入路，不另作切口，细小骨折块应用1.5mm、2.0mm克氏针固定，针尾深入组织内，整复成功后维持力线，于胫骨内侧骨折线上下段骨干上各钻二孔，皮肤切口以小刀直切即可。若胫骨下段粉碎性骨折，则需超关节固定踝关节，可在跟骨内侧及内侧楔骨背侧各固定1枚螺纹钉，再安装支架，并在 X光机透视下证实骨折对位、对线良好后固定各锁夹。针对血管神经的损伤再作进一步处理。手术切口行VSD材料覆盖。我们使用武汉维斯第医用科技公司生产的负压封闭引流护创材料，使用3M单方向透气膜，根据创面大小选用双腔或单腔引流管VSD材料，按创面大小修剪材料，并填充其内，缝合于创面边缘皮肤固定，用3M透明膜粘贴封VSD材料及周围皮肤，超过皮肤缘3.0cm以上，如用双腔引流管材料或多块材料，则用三通接头将多根引流管串成一个负压装置，采用系膜法封闭引流管，连接中心负压吸引装置或专用负压吸引机持续吸引[1]。负压一般在450～600mmHg，前48小时持续吸引，以后吸5分钟，停2分钟。负压有效标志是填入的 VSD材料瘪陷，透明膜下无积液。术后常规抗感染治疗，若血管、神经损伤则按血管神经吻合术后常规处理。持续负压引流1周(中间不用换药)，局部肿胀消退，每日引流量少20ml，即可拔除引流物，若肿胀消退不彻底则可更换VSD材料敷盖创面，持续封闭引流1周[2]。待创面肉芽生长新鲜，呈颗粒状，渗血，可直接缝合创面，或小面积游离植皮，消灭创面。

2 结果

本组均获随访，随访时间7月～3年，平均1年6月，发生浅表感染3例，针孔感染2例，无深部感染，3例严重粉碎性骨折延长愈合，平均愈合时间8月，无一例发生缺血性挛缩及肢体致残。按 Johner-wruhs胫骨干疗效评价标准评定功能恢复情况[3]：优15例，良3例，差3例，优良率85%下组图为典型病例:

图1 术前肢体肿胀情况；图2术中充分减压；图3VSD敷盖术后，外固定支架固定术后；图4术前X光片；图5术后X光片

3 讨论

高能量所致小腿损伤，都伴有严重软组织损伤：挤压伤、挫伤，致组织出血、水肿，使骨筋膜室压力增高，导致静脉血流受阻，组织缺氧，从而加重组织水肿，进一步导致筋膜室压力增高，如此恶性循环，最终导致组织动脉受压，引起广泛肌肉坏死，致肢体不可逆损害，重则致肾功能衰竭，危及生命。那么早期行骨筋膜室切开减压对抢救肢体功能至关重要。

早期诊断早期彻底切开骨筋膜室是关键。早期诊断依据：①患者受挤压等高能量受伤史，普遍肿胀，并有剧烈疼痛。②筋膜间隙触之张力增高，明显压痛。③肌肉活动障碍，足趾背屈及跖屈障碍。④筋膜间隙肉肌肉被动牵拉疼痛，在小腿胫前间隙，被动牵拉，足趾跖屈引起疼痛，而在小腿胫后间隙则被动牵拉足趾背屈引起疼痛。⑤通过间隙的神经干功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备以②、③、④三项即可确认[4]。本组病例均在伤后24小时内确诊行筋膜室切开减压，遵行“宁切开过早，勿切开过迟”原则。既行减压，那么切口一定要足够长，减张一定要充分，彻底，必要时可横向切开，而且切口均上下达关节旁腱性组织，所有间隙均切开减压，术中均未见坏死的肌肉，术后均无肌肉功能丧失。至于此法能否完全避免骨筋膜室综合征所致缺血性挛缩及肢体致残还需前瞻性研究。

随着工业技术发展，现在临床应用多为组合式随意搭建外固定支架，不受切口限制，不受固定钉位置限制，使用极其简便，且固定牢固可靠，患肢可早期行关节活动锻炼，避免石膏固定所致关节僵硬。另一优点，外固定术后可根据骨折对位情况在X光透视下，随时作好对应调整。在骨折愈合过程中还可以放松固定旋纽，对骨折断端进行加压，促进骨折愈合[5]。本组病例骨折均采用此固定方式，术后无骨折再移位，说明此固定方式牢固可靠；无一例深部感染，仅2例针孔感染，拆除固定钉后均Ⅱ期愈合，感染率低。

近年来负压封闭引流技术 (VSD)术临床应用广泛，其具有以下优点：⑴负压封闭引流使被引流区与外界隔绝，可以有效地控制院内感染。⑵因持续负压吸引作用，对局部循环改善和水肿消退有明显作用。⑶因创面封闭，渗出物及时被负压装置吸出体外，体表干燥，避免重复换药，既减少了病人痛苦，也节约了一定的费用，同时也减少了感染的机会。⑷因其材料为生物材料，能促进肉芽组织生长，促进伤口愈合。以往小腿骨筋膜室综合征切开后应用凡士林敷料覆盖，因减压创面渗出多，需每日换药多次，创面敷料不能与外界完全隔离，容易引起创面感染。另外，多次大面积换药成本不比VSD成本低。而且筋膜室不能形成负压，引流不充分，减压效果不如封闭式负压引流。负压封闭引流技术 (VSD)能将分泌物及时清除，减轻组织水肿，能迅速降低肢体骨筋膜室压力，并刺激肉芽组织生长，形成一个血循环良好的肉芽创面，从而达到减轻肢体水肿，消除骨筋膜室综合征的症状[6]。本组病例大部分术后一周可直接缝合皮肤，极小部分Ⅱ期缝合或小面积游离植皮消灭创面，有效地控制感染，明显缩短了患者住院时间，更重要的是有效地防止肢体坏死。

总之，应用VSD结合外固定支架治疗小腿骨折合并骨筋膜综合症，手术操作简单，无需特殊的辅助设备，疗效确切，住院时间缩短，节约一定的住院费用和医疗资源，可在基层医院广泛开展。

[1] 张玉富，田鹏，王满宜.负压封闭引流技术结合关节腔灌洗引流治疗髌骨骨折术后感染.中华创伤骨科杂志，2013，4:308-311.

[2] 沈国平，张晓峰，彭永岳等.预防性筋膜切开减压结合负压封闭引流技术治疗前臂骨折合并的软组织损伤.中华创伤骨科杂志，2012，9:827-828.

[3] 刘志雄.常用骨科分类法和功能评定.北京:北京科学技术出版社，2010：296-297.

[4] 胥少汀 ，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学(第四版).北京:人民军医出版社，2012:430-439.

[5] 陈昌胜，徐明勇，徐众华等.组合性外固定支架治疗胫骨开放性骨折.中华创伤杂志，2013，1:90-92.

[6] 镐英杰，段永壮，肖鹏等.应用负压封闭引流技术治疗伴皮肤软组织缺损的严重骨髓炎.中国骨科杂志，2011，13:87-89.

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.024

swgk2013-06-0134

管孟芹(1970-)男，硕士在读，副主任医师。研究方向:创伤骨科。

2013-06-13)

湖北省黄冈市黄州区人民医院骨科，湖北黄冈438000