后路经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折165例分析

吴相阳 杨卫保*易谭勇 杨妍玮

经验交流

后路经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折165例分析

吴相阳 杨卫保*易谭勇 杨妍玮

目的分析后路经椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的方法，探讨减少术后松动、断钉等并发症的有效措施。方法 对比测量165例胸腰椎骨折术前术后脊柱后凸角度以及压缩椎体高度的变化；分析内固定松动、断裂发生的原因。结果165例胸腰椎骨折患者术前后凸角度平均27.5°，术后平均5.3°；椎体术前平均高度42.6%。术后恢复至92.6%；术后随访平均1.6年，取出内固定时发现大部分内固定有松动现象。AF发生断钉11例，GSS0例；使用支具断钉2例，未用支具断钉7例。结论 后路经椎弓根固定是治疗胸腰椎骨折较好的方法；术前准确把握手术指针；术中尽量恢复椎体高度与序列并结合植骨；术后结合支具保护下锻炼能有效减少松动断钉并发症的发生。

椎弓根；胸腰椎；固定；分析

脊柱胸腰段骨折是临床上十分常见的骨折，其中50%以上是位于T12～L2水平。治疗方法多样。其中手术选择包括后路减压（直接或间接）、融合内固定和前路减压和融合（有或无内固定），或前后路联合手术。自2008年1月～2012年12月我院收治了165例胸腰椎骨折患者，全部采用后路经椎弓根固定治疗，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

165例中男98例，女67例；年龄17～73岁，平均46.1岁。车祸伤75例，高处坠落伤59例，压砸伤31例；损伤节段，T112例，T1243例，L168例，L233例，L319例；骨折类型:压缩骨折89例，爆裂骨折58例，屈曲牵张骨折11例，骨折脱位7例；Frankel分级，A级2例，B级5例，C级7例，D级15例，E级136例。椎体压缩骨折高度丢失一半，爆裂骨折椎管内占位50%以上采用手术治疗，屈曲牵张骨折以及骨折脱位采取手术治疗，伴脊髓神经损伤的手术治疗。有神经症状者行椎管减压后以及屈曲牵张骨折、骨折脱位等不稳定型骨折内固定后行植骨32例，压缩骨折以及部分爆裂程度轻的骨折撑开固定未植骨133例。随机选择选择 AF固定122例，GSS固定43例 (图1、图2)。术后92例行支具外固定3～6月。

1.2 治疗方法

全身麻醉，俯卧位于可透视手术台，腹部悬空以降低腹内压。C臂定位确定伤椎。以伤椎为中心行后正中切口，切开皮肤，筋膜，保护棘上，棘间韧带。显露伤椎及上下关节突。胸椎进钉点位于上关节突边缘的下方，关节中心向外3mm接近横突基底部位。腰椎进钉点位于上关节突外缘相切的垂线平分横突的的水平线的交叉点。沿固定椎椎弓根拧入螺丝钉。长度为距椎体前缘0.5cm。固定伤椎螺丝钉较短。安装纵向连接杆，撑开复位，恢复椎体高度90%以上。行椎管减压者或者严重爆裂骨折椎体高度丢失较多以及屈曲牵张骨折、骨折脱位造成后方韧带复合体损伤严重、稳定性差的患者，内固定后取髂骨或人工骨行椎板横突间植骨。术毕放置引流，逐层缝合切口。术后卧床休息2～4周，佩戴治具保护3～6月。定时门诊随访，1年后取内固定。

1.3 统计学处理

2 结果

65例胸腰椎骨折患者全部手术顺利完成。测量患者术前、术后 X片脊柱后凸畸形以及压缩椎体高度对比。术前平均后凸畸形27.5°(18～40°)，术后平均5.3°(0～11°)。术后椎体高度恢复92.6%(85%～100%)。149例后凸畸形得到矫正，16例残留轻度后凸。随访回院取出内固定149例，随访时间1～4年，平均1.6年。发现有高度丢失15例，6例发生于 AF，9例发生于 GSS；断钉11例，全部发生于 AF (2=9.864,=0.002，＜0.01有统计学意义)；92例行支具固定发生钉棒断裂2例，断钉率2.1%；73例未行支具固定者发生断裂9例，断钉率12.3%(2=6.746,=0.009，＜0.01有统计学意义)。取内固定时发现植骨融合良好。Frankel分级B、C、D级病人均有1级以上的恢复。典型病例如下图：

图1 病例1，43岁中年患者，T11骨折，椎体压缩80%，脊柱后凸畸形，无神经症状图2后路复位GSS内固定，椎体高度恢复90%，后凸畸形纠正图3病例2，老年患者，55岁，L1骨折，椎体压缩55%，脊柱后凸畸形图4后路复位AF内固定，椎体高度完全恢复，后凸畸形纠正图5 4年后回院要求取出AF内固定，发现螺钉在椎体内有"切割"现象，复位椎体高度有丢失情况，脊柱出现轻度后凸畸形图6病例3，患者56岁，T12骨折AF内固定术后16月，内固定松动失效，椎体高度稍丢失，脊柱后凸20°

3 讨论

胸腰椎骨折是临床最常见的骨折，大部分不伴脊髓神经损伤。对于无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折的治疗，因医生认识的差异与患者要求的不同而有多种治疗方法。由于椎体骨性结构的破坏，椎体序列的改变，胸腰椎骨折后其稳定性必然受到影响。随着骨科内固定材料的改进以及微创技术的开展，大部分这类患者从长远的稳定性考虑以及为了减少并发症要求早期下床活动而接受了手术治疗。但手术指针的把握，内固定方式的选择，术后康复的时机等诸多问题，没有统一定论。本组病例全部为经后路椎弓根复位固定，取得比较满意的疗效。在治疗过程中我们有一些体会提出来与同道商榷。

3.1 手术指针

不同作者对无神经损害爆裂骨折把握不同的手术指针[1]。Bohlman及Denis认为椎体高度丢失40%，严重B型爆裂骨折，严重椎管阻塞有手术指针。Anderson以脊柱25°后凸，40%～50%高度丢失，50%椎管狭窄为手术指针；Reid要求手术指针为35°后凸，60%高度丢失。笔者把握的手术指针为椎体高度丢失50%，椎管内骨块占位50%以上，25°后凸。因为有报道胸腰椎爆裂骨折采用非手术治疗，均获得愈合，但是椎体高度丢失超过50%或椎管压迫超过50%的病例在随访期间疼痛明显增加[2]。对于有神经症状的椎体骨折均应行手术治疗。

3.2 后路钉棒固定方式

手术的主要目的是恢复脊柱高度与序列，有神经症状者应该减压与固定。无论AF还是GSS，临床疗效，椎体前后缘高度、后凸角度矫正面无明显差异[3]。本组断钉均发生于AF，GSS无一例断钉，但GSS术后松动导致复位高度再丢失要高于AF。这可能与这两种材料的设计有一定关系。AF靠连接杆两端的上翘角度以及旋转连接杆达到撑开效果，撑开力量较大，复位效果好。但往往因过度撑开导致被撑开椎体内部形成“空洞”，以致骨折愈合时间较长。螺丝钉根部因撑开力量大所承受的应力也越大。愈合时间长，应力大是导致AF断钉的主要原因。GSS利用撑开器撑开，在撑开的时候真正传递到钉子前端的力量会减弱，其撑开效果稍弱于AF，所以钉尾承受到的应力要小一点。撑开后固定链接杆的仅有一枚螺帽，利用螺帽与链接杆的摩擦达到固定效果。而AF尾端的固定螺帽有两枚，固定强度大一些。所以我们认为GSS更容易松动而导致术后高度丢失而不易断钉。不过复位丢失并不一定引起临床结果和神经功能恶化。为改善因撑开造成的椎体内“空洞”现象，不少作者尝试经椎弓根向伤椎内缝隙植入骨粒，或注射硫酸钙、骨水泥等椎体成形。这种联合能有效降低内固定失败和矫正丢失[4]。短节段椎弓根固定的基础上再结合后路伤椎置钉也可有效预防后凸矫正丢失，但手术时间和出血量会增加[5]。

3.3 植骨的作用

脊柱最终稳定性的获得必须依靠骨折的愈合和植骨的融合。再强的内固定系统也不能代替良好的植骨融合[6]。对于单纯椎体压缩骨折，压缩只有50%左右的，为了保留脊柱最大的活动度我们只作撑开固定未做融合。笔者行后路植骨主要为椎板，横突及棘突间植骨。主要针对前柱压缩80%以上复位后椎体内部空洞较大以及有神经损伤行椎板减压后柱受到破坏的情况。植骨融合是以牺牲椎体活动度为代价，术中我们尽量减少融合节段以保障患者在取出内固定后最大限度恢复脊柱的活动。我们严格按照植骨要求和步骤操作，在取内固定时发现植骨融合良好。我们还发现，年轻患者的断钉要多于老年患者，而老年患者往往由于骨质疏松等原因，螺钉在椎体内“切割”，发生内固定无失效状态下椎体高度丢失，而再次出现脊柱后凸畸形 (图3、4、5)。这些情况的发生是否与后路植骨融合不良或未植骨有关需要进一步观察与总结。

3.4 支具的作用

笔者发现，绝大多数患者在取出内固定时钉棒都有松动现象，或一钉或多钉。松动的钉棒螺丝钉尾部周围组织为磨削污染的黑色组织。未松动的螺丝钉尾端组织为正常的瘢痕组织。内固定只能起到早期的固定作用。骨折愈合以及植骨融合前如果发生钉棒的松动和断裂必然会发生伤椎高度的丢失(图6)。术后辅助支具外固定，减少脊柱的屈伸弧度和频率，对预防钉棒的松动和断裂有很好的帮助。配备支具而断钉的2例都是年青患者，因术后恢复快，觉得支具作用不大，没有按医嘱佩戴，并过早负重劳动所致。现在我们把术后支具佩戴作为常规要求。

总之，后路椎弓根固定是治疗胸腰椎骨折尤其是无神经损伤的胸腰椎骨折的很好选择。术式安全，复位固定确切。但螺钉松动、断裂是其主要并发症，原因涉及内固定设计工艺、骨折类型、螺钉角度、卧床时间等多方面[7]。本文探讨了螺钉松动断钉与术中复位度的把握、植骨以及支具的关系。认为术前把握好手术指针，术中复位尽量恢复椎体高度和序列，神经症状严重者应该椎管减压，前柱压缩严重或后柱又被损伤的按正规操作规范植骨，术后严格佩戴3月以上支具可有效降低术后松动、断钉并发症。

[1] 侯树勋，脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社，2005:486.

[2] 赵建华，金大地，李明，等.脊柱外科实用技术[M].北京:人民军医出版社，2005：66.

[3] 唐俊，黄克.GSS与AF内固定在治疗胸腰椎骨折中的临床疗效分析[J].中国医药导报，2011，8(26):64.

[4] 李慧章，高生，席平昌，等.硫酸钙椎体成形术结合椎弓根钉治疗无神经症状的爆裂性胸腰椎骨折 [J].生物骨科材料与临床研究，2012，9(3):10.

[5] 陈坚，龙厚清，温千军，等.后路伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8(5):45.

[6] 戴晓明，曾海滨，王金星，等.通用型脊柱内固定系统治疗胸腰段脊柱骨折脱位[J].实用医学杂志，2007，23(8):1217.

[7] 马永刚，陈子健，刘登胜，等.胸腰段椎体骨折椎弓根内固定断裂临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(1):46.

Analysis of 165 cases of posterior pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fracture

Wu Xiangyang,Yang Weibao,Yi Tanyong,et al.Department of Orthopedic,the Center Hospital of Qianjiang,Chongqing, 409000,China

Objective To analyze the method of posterior pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures,and to explore effective measures to reduce postoperative loose screw breakage complications.Methods A comparative measuring of 165 cases of Cobb angle and vertebral compression height changes in thoracolumbar fractures preoperative and postoperative;and making an analysis of the causes.Results The preoperative Cobb angle is an average of 27.5°,and an average of 5.3°postoperative in the 165 cases of thoracolumbar fractures;the preoperative average vertebral height is 42.6%and the postoperative is recovered to 92.6%in average;Postoperative follow-up visits in an average of 1.6 years founding out most of them loosening when removing the internal fixation.11 cases of AF occurrence of broken nails occurred,and 0 cases of GSS;2 cases of broken nails is using brace,the unused has 7 cases of broken nails.Conclusion Posterior pedicle screw fixation is a better way to treat thoracolumbar fractures;Grasping preoperative surgical pointer accurately,don't over-distraction reduction in surgery and emphasize bone grafting,postoperative exercise combined with brace protection can effectively reduce loose screw breakage complications.

Vertebral pedicle;Thoracic and lumbar;Fixation;Analysis

R683.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.018

swgk2013-11-0256

吴相阳(1971-)男，本科，副主任医师。工作方向：脊柱外科。

*[通讯作者]杨卫保(1976-)男，本科，主治医师。工作方向：脊柱外科。

2013-11-18)

重庆市黔江中心医院骨科，重庆409000