弹性髓内钉治疗儿童胫骨干骨折

程明强马世红刘平*杨盛力韦卓魏优秀李贺伟

经验交流

弹性髓内钉治疗儿童胫骨干骨折

程明强1马世红2刘平3*杨盛力4韦卓3魏优秀3李贺伟3

目的评价弹性髓内钉内固定治疗儿童胫骨干骨折的疗效。方法2009年1月～2011年6月采用用弹性髓内钉治疗儿童胫骨干骨折26例。术后26病例均得到随访，随访时间4～11个月（平均4.5个月）。结果 所有病例伤口甲级愈合，骨折愈合时间平均10周。邻近关节活动和患肢功能完全恢复正常。2例出现钉尾皮肤软组织刺激症状，表现为疼痛，滑囊炎拔钉后愈合。结论 弹性髓内钉内固定治疗儿童胫骨干骨折具有组织损伤小、疗效好、并发症少等特点。

儿童；胫骨骨折；弹性钉

随着社会经济的变革，留守儿童增多，交通工具的发展，儿童的骨折呈逐年增加的趋势，胫骨骨折在儿童骨折中占有一定的比例，传统的手法复位或牵引复位行石膏固定或加夹板具有制动时间长，容易移位，需反复调整，疗时间长，过程痛苦，出现关节僵硬等弊端。近二十年来特别是近十年来，随着新型固定材料的不断涌现，加上人们对生活质量要求的提高，越来越多骨科医生开始采用手术的方法治疗儿童骨折。弹性髓内钉 (elastic stable intramedullary nailing, ESIN)或钛合金弹性钉 (titanic elastic nailing,TEN)是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械，弹性髓内钉治疗手术创伤更小，应力遮挡小、对血供影响小等优点，符合BO原则[1]被广泛应用于临床。2009年1月～2011年6月采用性髓内钉治疗儿童胫腓干骨折26例，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组26例，男19例，女7例，年龄7.3～14岁 (平均10.2岁)，其中横行骨折1 6例，斜行骨折7例，螺旋形3例，23为闭合性骨折3例为开放性骨折，分型均为gustiloⅠ型。受伤原因：车祸伤18例，摔伤8例。

1.2 治疗方法

患者气管插管全麻或静脉全麻下，患者仰卧于透 X线手术床上，常规下肢消毒铺巾，足部无菌单包扎，以便牵引复位。根据患者术前平片测得的髓腔直径和胫骨近端骺板距离远端骺板的长度，选择合适直径和长度的弹性髓内钉，将弹性髓内钉预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端在骨折的平面。取胫骨结节内外侧下方0.5～1cm处各作一1cm切口，分离皮肤，皮下组织和深筋膜到胫骨骨膜，C臂再次透视证实进针点在患肢靠近近端骺板的远端1～2cm处作一小切口，切开骨膜。距离骺板2cm处，和骨干成45°开口器开口。持钉器导入，根据术前测得的近端骺板与骨折断端的距离，将两根弹性髓内针推进到相应的深度后，C臂机透视证实。助手协助复位满意后，将其推进到胫骨近端骺板和远端骺板的距离减2cm的深度，后在其近端外露出1～1.5 cm左右剪断后折弯，断端埋于骨皮质内，对闭合复位的困难的患者可以在骨折断端行小切口开放复位。

1.3 术后处理

术前30分钟静脉使用抗生素预防感染，术后第一日可行主动的脚趾曲伸活动和肌肉的等长收缩活动，短腿外固定托固定的时间2～4周，根据骨折稳定情况和骨痂生长情况可逐渐进行负重行走，骨折骨性愈合可取出内固定。

2 结果

手术时间：31～62分钟 (平均48分钟)，出血量：60～80 ml。术后患者得到随访，随访时间4～11个月 (平均5.5个月)。所有病例伤口甲级愈合，骨折愈合时间平均10周。邻近关节活动和患肢功能完全恢复正常，骨折得到满意治疗，对位对线良好，骨折愈合好，外形功能满意，无骨不连，骨髓炎病例，2例出现钉尾皮肤软组织刺激症状，表现为滑囊炎，拔钉后愈合。功能恢复按Johner-Wruh法评定标准进行评定[2]：优23例，良3例，优良率100%。

图1 a术前胫骨正侧位片；b术后3日胫骨正侧位片；c术后11周胫骨正侧位片

3 讨论

儿童不是成人的缩影，骺板尚未闭合，其骨骼具有生长性和较强的伤后修复和塑型能力[3]，儿童骨膜不同于成人的骨膜，他的骨膜较厚而且血运丰富，一般骨折后其血运很少被阻断，术中骨膜的剥离都会破坏骨骼的血液供应，影响骨折的愈合，接骨板内固定有长的手术疤痕和其应力遮挡效应导致的并发症，限制其在儿童长骨骨折治疗中的应用；传统的髓内钉固定有损伤骨骺板等弊端，同时其扩髓过程中会对髓内供血系统造成损伤，同样会影响骨折愈合，我们需要一种在治疗儿童胫骨骨折时既能够保护患儿的骨骺，又能保证骨折的功能复位使患获得足够的稳定性，同时对组织的有较小的损伤，减少传统骨折治疗中的并发症。生物力学研究表明[4]，ESIN具有高刚度、较小的应力遮挡、与人体骨组织相近的弹性模量，对患足骨组织的血供影响小，而且其临床操作简便、能够提供牢固的固定、并发症少，是一种新型微的创固定材料。

ESIN治疗儿童胫骨干骨折的原理是三点弹性固定原理，被预弯后的ESIN从近端干骺端距离骺板2cm远处与骨干成45°角对称插入，一般闭合复位，不需暴露骨折断端，对骨组织血供干扰少；在干骺端作两个小切口，愈合快、切口瘢痕小，减少手术感染的几率；手术不损伤骨骺。每根ESIN在髓腔内有同侧2个，对侧一个总共3个支撑点，预弯的1枚ESIN插入直的胫骨产生弯曲力矩，对称性的2枚ESIN会有6个支撑点，根据不在一条直线上的三点确定一个平面的原理，2枚ESIN在胫骨髓腔对称弹性固定起着内支撑作用，完整的骨皮质为外支撑，促使骨折的横向移位和成角移位得到纠正，2枚ESIN产生的交叉应力，维持骨折纵向轴线的目的，能有效控制旋，生物力学研究中将这种方法称之为“内夹板”理论[5]。ESIN在临床使用时笔者要强调：(1)患者的年龄和体重的要求。对于体重超过50kg的患者不提倡使用，一般年龄下限为3～4岁，低龄儿童一般保守治疗可以获得良好的临床效果，上限为13～15岁[6]，体重为主要限制其应用的原因。(2)对骨折类型和骨折的位置的选择。横形、短斜形和短螺旋形的稳定性骨折是适应症，有长斜形、长螺旋形、骨缺损较多、粉碎严重的骨折使用要慎重。骨折位置也是我们考虑的要素，骨折线离骨骺端的长度为其髓腔直径的3倍以上，因为一般预置入段的预弯弧度为髓腔最窄处直径的3倍，避免其远端损伤骨骺。(3)ESIN直径的选择。理论上钉越粗弹性形变后弹力就越大，固定就越稳定，但植钉难度增加。学者认为 ESIN直径为髓腔最狭窄部位1/3[7]。(4)尾端的处理。钉尾外露在皮质外的长度为1～1.5 cm，折弯150°与皮下组织成30°左右，避免其滑入髓腔和激惹反应的发生。ESIN治疗胫骨骨折也会产生并发症。常见的有：①ESIN近端尾部埋入胫骨近端皮下激惹反应，是临床上最多见的并发症，原因是术中钉尾折弯后尾端与皮下组织角度较大，笔者术中折弯150°与皮下组织成30°左右，同时避免其滑入髓腔；尾部外露在骨皮质外过长也是原因之一，一般钉尾外露在皮质外的长度为1～1.5cm，钉尾但如果钉尾过短容易造成术后取出困难，甚至导致其滑入髓腔；②骨折复位丢失导致成角，旋转畸形等导致骨折畸形愈合，甚至再骨折，骨骺损伤，这要求我们对患者的适应证的正确把握，选择合适直径的弹性钉和插入的位置，术后对患者的临床康复指导也有关；③下肢不等长：多为骨折端出现血肿，纵形加速生长；④感染：有文献报道约0.2%的患者会发生迟发性骨髓炎[8]；⑤Corkscrew现象即“螺丝钉现象”是由于两钉发生缠绕，以及断钉现象，都是由于旋转，轴向和横向的外力导致弹性钉有弹性形变变为范性形变，导致稳定性均减弱甚至消失，一旦出现应重新手术。患者的体重，弹性钉直径，负重的时间和强度等都是诱因。

ESIN并发症只要我们严格掌握手术的适应症和禁忌症，选择合适的ESIN，提高手术技巧，术后加强康复指导是可以有效避免的，即使出现并发症后采取有效即使的处理手段，也能达到满意的疗效。笔者认为弹性髓内钉内固定治疗儿童胫骨干骨折具有组织损伤小、疗效好、并发症少等特点，是治疗儿童胫骨干骨折的一种有效手段。

[1] 谭家昌，有猛，徐鸿育，等.弹性髓内钉与钢板内固定治疗儿童股骨干骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27 (12):119-120.

[2] Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop,1983,178:7-25.

[3] 孙志波，禹志宏，邹海兵，等.弹性髓内钉治疗儿童四肢长管状骨骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10(1):13-15.

[4] 陈奕，吕建元，陈吉，等.钛制弹性髓内钉微创治疗锁骨中段骨折的生物力学研究 [J].中国矫形外科杂志，2011，19(20): 1723-1725.

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[6] 潘少川.实用小儿骨科学[M]2版.北京:人民卫生出版社，2005: 501-505.

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[8] Lascombes P,Haumont T,Jour neau P.Use and abuse of flex ible int ramedullary nailing in childr en andadolescents[J].J Pediatr Or thop,2006,26(6):827-834.

Elastic stable intramedullary nailing fixation for treatment of children′s fracture of tibia shaft fractures

Cheng Mingqiang1,Ma Shihong 2,Liu Ping3,et al.1 Department of Orthopedic Surgery,The AnLu Second People's Hospital,AnLu Hubei,432600;2 The Fifth Agricultural Construction Division's Hospital Xinjiang Production and Construction Corps Xingjiang,833400;3 Department of Orthopedic Surgery,LiYuan Hospital,TongJi Medical College, HuaZhong University of Science and Technology,WuHan,430077;4Department of Surgery,Graduate School,the Chinese University of Hong Kong,Hong Kong,00852.

Objective To evaluate ESIN fixation for treatment of children's fracture of tibia Shaft Fractures.Methods From January 2009 to June 2011,26 cases of unstable pediatric tibial shaft fractures have been treated by ESIN fixation;All patients were followed up for 4 to 11months(mean 4.5 months).Results All patients have received the first grade fracture healing;Postoperative fracture healing time has an average of 10 weeks.Neighboring joints and limb function,completely returned to normal,evaluated according to the criteria of Johner and Wruh.23 cases were assessed as excellent 3 as good，The excellent and good rate was100%.2 patients had irritation of the soft tissue(ache,cyst,et al),After pulling nail,they all healed.Conclusion ESIN fixation for treatment of children's fracture of tibia Shaft Fractures has clicinal treatment effects,minimal tissue trauma and the less complications.

Children;Tibia Shaft Fractures;ESIN

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.021

swgk2013-12-0279

程明强(1979-)男，本科，主治医师。工作方向:骨关节创伤研究。

*[通讯作者]刘平(1979-)男，本科，副主任医师。研究方向:创伤骨科。

2013-12-25)

1安陆市第二人民医院外科湖北安陆432600；2新疆建设兵团五师医院，新疆博乐833400；3华中科技大学同济医学院附属医院梨园医院骨科，湖北武汉430077；4香港中文大学研究生院外科学系，中国香港00852