经单侧穿刺椎体后凸成形术治疗侧方椎体压缩性骨折

宋晋刚苗艳崔易坤* 尹振宇黄海锋

经验交流

经单侧穿刺椎体后凸成形术治疗侧方椎体压缩性骨折

宋晋刚1苗艳2崔易坤1*尹振宇1黄海锋1

目的研究经单侧椎弓根穿刺椎体后凸成形术治疗侧方骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的疗效。方法选择我院2009年10月～2011年10月收治的30例侧方OVCF患者，随机行凹侧或双侧球囊撑开椎体后凸成形术治疗，分别在术后1、6、12个月进行随访，对椎体高度恢复、脊柱后凸、侧凸Cobb角及并发症进行评价。结果术后1、6、12个月的随访结果比较发现，凹侧撑开及双侧撑开组患者椎体高度均较术前明显恢复（P<0.05），脊柱后凸、侧凸Cobb角均较术前明显纠正（P<0.05）。术后定期随访无丢失。凹侧撑开组与双侧撑开组之间比较，上述指标差异无统计学意义（P>0.05）。结论经凹侧球囊撑开椎体成形治疗侧方OVCF，与双侧撑开相比疗效相当，可简化手术、缩短手术时间、减小创伤、减少费用，是治疗侧方OVCF的有效方式。

骨质疏松；骨水泥；椎体后凸成形术；脊柱骨折

随着我国逐渐迈入老龄化社会，人群中由于骨质疏松引起临床症状的患者越来越多。脊柱椎体压缩性骨折是骨质疏松症最为普遍和严重的并发症，极大影响人们的生活质量，成为危害公众健康的一个重要问题[1]。经皮球囊扩张椎体后凸成形（percutaneous kyphoplasty,PKP）治是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折最新、最有效的方法之一。我院自2006年开展椎体成形术以来，对2009年10月～2011年10月发生侧方椎体压缩性骨折的30例患者分别采用经单侧和经双侧椎弓根穿刺行椎体后凸成形术的治疗并进行随访，分析研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年10月～2011年10月间因骨质疏松发生椎体新鲜压缩性骨折、住院治疗接受PKP治疗的患者30例，其中男13例，女17例。年龄60～90岁，平均75岁。入选标准：①采用双能 X线骨密度测定，参照骨质疏松诊断标准[1]：骨密度低于正常成人的峰值不足一个标准差属正常；降低1～2.5个标准差为骨量减少；降低>2.5个标准差为骨质疏松。②骨折为原发骨质疏松性椎体压缩骨折，排除椎体转移性肿瘤发生病理性骨折患者。③患者术前行病变部位正侧位 X片、CT、MRI检查，了解骨折是否为新鲜骨折及椎体后壁是否完整、是否合并椎管狭窄。MRI脂肪抑制像呈高信号提示椎体骨折为新鲜骨折。④影像学检查有后凸成角及椎体侧方压缩成角，即冠状位成角>12°。

术前与患者进行手术沟通，根据患者意愿选择手术方案，采用双盲法，随机分为2组：A组：15例，男6例，女9例。年龄65～90岁，平均76岁。经凹侧椎弓根穿刺，行球囊扩张后注射骨水泥；B组：15例，男7例，女8例。年龄60～87岁，平均73岁。手术均由笔者独立完成，经双侧椎弓根穿刺，行球囊扩张后注射骨水泥。两组间患者一般资料（年龄均为60岁以上、男女人数相当、均有骨质疏松、均为新鲜压缩性骨折、均无严重心肺疾病）差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

一次性椎体成形成套器械包括：穿刺针、扩张套管、工作通道、螺旋加压装置、可扩张球囊等（成都光大医疗器械有限公司）；造影剂（欧乃派克）；骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德国进口）；数字减影设备（DSA，飞利浦公司）。

患者俯卧位，DSA定位确定骨折椎体。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，影像监视下经皮肤穿刺点进入椎弓根，调整正确的倾角及夹角，穿刺针尖到达侧位 X线上椎体后壁时，正位显示针尖位于椎弓根内壁外侧缘。在椎弓根骨性管道中继续进针2～3mm，进针过程中无明显阻力及穿透感。抽出穿刺针内芯，置入导针，沿导针置入扩张套管和工作套管，经工作套管将扩髓钻缓慢钻入椎体骨质扩髓，注意不能钻穿皮质。取出扩髓钻，放入球囊，在压缩的椎体内缓慢撑开复位。通过DSA设备监视球囊扩张和骨折复位情况，当椎体高度恢复、后凸成角纠正或球囊达椎体四周骨皮质时停止加压。调制骨水泥，注入水泥推杆备用。回缩并取出球囊，将拉丝期骨水泥低压注入扩张后的骨折椎体内，DSA监视骨水泥在椎体内充盈弥散，弥散满意后停止注入。控制推注骨水泥的速度及力量，如发现骨水泥渗漏到椎体后缘，立即停止推注。观察患者生命体征，待骨水泥固化完全后取出工作通道，加压包扎穿刺点。

1.3 术后及随访

术后平卧休息24小时，待穿刺点无渗血后戴腰围保护下床，防止跌倒。继续抗骨质疏松药物治疗。术后1、6、12个月定期随访，摄正侧位X线片，测量椎体前后缘高度变化；对术前、术后椎体高度恢复率、脊柱后凸Cobb角、侧凸Cobb角及并发症进行评价。评价指标由放射科医师及脊柱外科医师各1人共同完成。所有患者均获得随访，随访时间12～20个月，平均16个月。

（1）伤椎高度恢复率：伤椎前缘高度与其上下正常椎体前缘高度和的平均值之比乘以100%。（2）后凸Cobb角：侧位 X片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线的夹角。（3）侧凸Cobb角：正位X片上确定侧凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线的夹角。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 手术情况

30例患者均顺利完成手术，每个椎体注入骨水泥3.0～ 7.0ml，平均5.5ml。术中出现骨水泥渗漏4例，其中渗漏至椎间隙内1例（椎体上缘骨折破裂），椎前1例（椎体前缘骨折破裂），椎旁2例（椎体侧缘骨折破裂），均无明显临床症状。无椎管内渗漏病例。所有患者未出现疼痛加重、术中骨折、脊髓神经根损伤及肺栓塞等严重并发症。术后定期复查X片，椎体复位及骨水泥填充满意，无明显丢失。（图1、2、3、4）

2.2 疼痛缓解程度

术后所有患者疼痛均较术前减轻，20例疼痛消失，8例疼痛明显减轻，2例疼痛减轻。A组与B组相比较差异无统计学意义（P>0.05）。

图1 女，71岁，T8椎体压缩性骨折，后凸成角伴右侧方压缩成角

图2 经右侧椎弓根穿刺，PKP术后1月

图3 经右侧椎弓根穿刺，PKP术后6月

图4 经右侧椎弓根穿刺，PKP术后12月

2.3 伤椎高度的恢复及随访变化

组内比较，A组及B组患者伤椎前缘及后缘高度术前与术后1、6、12月测量值比较差异均有统计学意义（P<0.05），但术后1、6、12月高度测量值之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。组间比较，A组与B组患者伤椎前缘及后缘高度术前与术后1、6、12月高度测量值分别比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1、2。

表1 胸腰椎骨折PKP术前、术后及随访X线检查伤椎前缘高度恢复情况（±s，%）

表1 胸腰椎骨折PKP术前、术后及随访X线检查伤椎前缘高度恢复情况（±s，%）

分组 n 术前 术后1月 术后6月 术后12月A B 15 15 64.3±9.6 66.4±9.8 85.3±4.6 88.1±5.5 83.4±4.0 86.2±4.8 82.6±3.8 83.3±4.1

表2 胸腰椎骨折PKP术前、术后及随访X线检查伤椎后缘高度恢复情况（±s，%）

表2 胸腰椎骨折PKP术前、术后及随访X线检查伤椎后缘高度恢复情况（±s，%）

分组n A B 15 15术前 术后1月 术后6月 术后12月82.5±8.0 83.8±8.5 94.2±6.3 93.1±5.4 93.1±5.6 92.8±5.4 92.5±5.1 91.3±4.8

2.4 伤椎后凸Cobb角的恢复及随访变化

组内比较，A组及B组患者伤椎后凸Cobb角术前与术后1、6、12月测量值比较差异均有统计学意义（p<0.05），但术后1、6、12月高度测量值之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。组间比较，A组与B组患者伤椎后凸Cobb角术前与术后 1、6、12月测量值分别比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 胸腰椎骨折PKP术前、术后及随访X线检查伤椎后凸Cobb角恢复情况

2.5 伤椎侧凸Cobb角的恢复及随访变化

组内比较，A组及B组患者伤椎侧凸Cobb角术前与术后1、6、12月测量值比较差异均有统计学意义（<0.05），但术后1、6、12月高度测量值之间比较差异无统计学意义（p>0.05）。组间比较，A组与B组患者伤椎侧凸Cobb角术前与术后 1、6、12月测量值分别比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 胸腰椎骨折PKP术前、术后及随访X线检查伤椎侧凸Cobb角恢复情况

3 讨论

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）最早由Deramand和Galibert于20世纪80年代提出，属微创脊柱外科技术的重要技术，能即刻稳定骨折、强化椎体、缓解疼痛。其原理为利用骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）迅速恢复骨折椎体的强度和刚度，重建脊柱稳定性，为骨质疏松性骨折创造良好的愈合环境。和传统开放手术比较，该方法具有创伤小（经皮穿刺、不损伤肌肉、血管、韧带等组织结构）；对患者全身情况干扰小（局部麻醉、手术时间短、对心肺功能影响小）；效果显著（术后即刻缓解疼痛）；恢复快（术后无需长期卧床、即刻能恢复行走）等优点，被广泛用于治疗椎体骨质疏松压缩性骨折。近年来，随着椎体内可扩张球囊的研制成功，椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）成为椎体成形术（PVP）的改进技术被临床广泛应用。相比PVP而言，PKP能更有效复位骨折，恢复椎体高度；球囊扩张后形成的蛋壳效应能在低压下注入骨水泥，更加安全有效，降低了骨水泥渗漏风险。2001年Lieberman等[2]最早报道了椎体后凸成形优于椎体成形术的临床结果。经过多年广泛的临床应用，PKP逐渐成为治疗OVCF的重要手段。

但是，对于手术选择单侧入路还是双侧入路，学术上还存在一定争议。传统的手术方法是经双侧椎弓根穿刺，分别经双侧椎弓根置入球囊，进行扩张，向椎体内注入骨水泥，手术时间较长，对患者创伤较大，双侧穿刺也增加了损伤周围组织结构的风险；如果选择恰当的夹角和倾角，穿刺针呈45°进入，倾角与椎体下终板平行，能使穿刺针到达椎体中部，在椎体中央置入球囊，扩张后注入骨水泥，达到和双侧穿刺相同的效果。相比较而言，单侧穿刺能简化手术过程、缩短手术时间、减轻病人疼痛、减少放射辐射。李大刚[3]等的研究表明，单侧入路与双侧入路均能明显减轻疼痛，在骨水泥渗漏方面无显著性差异。Steinmann等[4]的体外生物力学测试报道，单侧撑开与双侧撑开在椎体强度、硬度、椎体高度恢复上相比较，无明显差异。国内的研究也表明，行单侧PKP时，若骨水泥填充不过椎体中线，则非穿刺侧刚度明显低于穿刺侧；而骨水泥填充过中线时，则两侧椎体刚度可同时得到显著强化[5]。因此，只要选择适当的穿刺角度，经单侧椎弓根穿刺同样能取得满意的手术效果。

脊柱骨折的手术治疗原则是：重建脊柱稳定性、恢复椎体高度、恢复正常序列。以往的球囊扩张椎体成形术一般只注重恢复脊柱的矢状面序列，纠正后凸成角；对于伴有椎体侧方压缩的脊柱骨折，往往没有引起足够重视。近年来，由于没有纠正脊柱骨折侧方成角引起的后期疼痛屡有发生[6]。如果椎体压缩侧凸成角>11°，要求矫正侧方成角，否则因为脊柱力线不平衡，侧凸会进一步发展，产生顽固性腰痛[7]。经凹侧椎弓根穿刺，置入的球囊位于椎体的中央偏凹侧，加压扩张后能有效纠正椎体侧方冠状位压缩变形。张清港等[8]的研究表明，KPK治疗非对称性 OVCF，球囊凹侧撑开与双侧撑开相比疗效相当，比凸侧撑开治疗效果好。我们的研究表明，经凹侧椎弓根穿刺球囊扩张复位椎体，不仅能矫正矢状面成角，还能矫正冠状面成角，对恢复平衡脊柱起很大作用，术后长期随访提示能显著改善慢性腰痛情况。

为了使骨水泥在椎体内得到良好的扩散，最大限度恢复压缩骨折椎体的高度和强度，有术者主张尽可能多的向伤椎内注入骨水泥。Liebschner等[9]认为，椎体刚度的恢复与骨水泥的充填量紧密相关，骨水泥充填整个椎体的14%即可将破坏后的椎体刚度恢复到破坏前水平，如果充填整个椎体的30%，将超过破坏前刚度的一半以上。过量骨水泥不仅增加了外渗的风险，还可使椎体硬度过高、局部椎体关节灵活性变差，容易导致邻近椎体骨折。我们在手术操作中发现，疼痛的缓解与骨水泥的填充量无关，通常骨水泥注入量为3～5ml，既能取得较好的临床疗效又不会对邻近椎体产生明显影响[10]。但对于骨质疏松患者，在不导致骨水泥外漏的前提下尽可能多的注入骨水泥，可以有效固化椎体，避免远期椎体复位的丢失。

通过对我院行经单侧穿刺的分析，我们认为该方法安全有效，能较好的恢复骨折椎体冠状位成角，避免长期腰痛；与双侧穿刺相比疗效相当；可简化手术过程、缩短手术时间、减小手术创伤、减少放射辐射、降低医疗费用，是治疗骨质疏松侧方压缩性骨折的有效方式。

[1] 原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2-17.

[2] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatmnent of painful osteoporotic certebral compression fractures[J].Spine,2001,26（14）: 1631-1638.

[3] 李大刚，苏培基，敬峰，等.单侧与双侧入路脊柱行后凸成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的Mela分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（43）：8104-8107.

[4] Steinmann J,Tingey Ct,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versis bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30（2）:201-205.

[5] 陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响 [J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：118-121.

[6] 马立泰，刘浩，龚全.不同胸腰椎前路内固定系统对术后脊柱侧方成角的影响分析 [J].中华创伤骨科杂志，2011，13（2）：110-113.

[7] 胡有谷，党耕町，唐天驷，主译.脊柱外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2000：1749.

[8] 张清港，朱裕昌，贺石生，等.经皮球囊撑开椎体成形术治疗非对称性骨质疏松椎体压缩骨折[J].脊柱外科杂志，2012，10（2）：79-82.

Research the side-compression fracture of vertebral treatment by percutaneous balloon kyphoplasty

ObjectiveTo research the curative effect of percutaneous balloon kyphoplasty on the treatment of side-compression fracture of osteoporotic.MethodsFrom Oct 2009 to Oct 2011,30 cases with side-compression fracture of osteoporotic were recruited with percutaneous balloon kyphoplasty,randomly on concave side or both side.The patients were detected for value: height of fractured vertebra, the Cobb′s angle on sagittal plane and coronary, which were compared at 1,6,12 month post-operatively.ResultsThe patients were followed up for 12 to 24 months.The height of the fracture vertebra and the Cobb′s angle were significant improved from pre-operatively（P<0.05）.There was no significant difference between concave side group and both side group（P>0.05）.No symptomatic complication was recorded in all patients.Conclusions Concave side percutaneous balloon kyphoplasty is an effective treatment of side-compression fracture of osteoporotic,which can simplify the operation,shorten the operation times,reduce the trauma and cost less. [

]Percutaneous kyphoplasty;Osteoporosis;Bone coment;Spinal fracture

R683.2

B

1四川省绵阳市中心医院脊柱外科，四川绵阳621000；2四川省绵阳市人民医院骨科，四川绵阳621000