可吸收螺钉治疗髋关节后脱位合并股骨头骨折疗效分析

裴洪 廖全明 王克军

经验交流

可吸收螺钉治疗髋关节后脱位合并股骨头骨折疗效分析

裴洪 廖全明 王克军

目的探讨Pipkin骨折的治疗方法与效果。方法收集自2008～2011年我院收治患者21例，其中男性13例，女性8例；按Pipkin方法分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。按不同分型并结合患者年龄，采用不同治疗方法，分析其疗效。结果按照Harris髋关节评分标准进行评价，I型中优2例，可1例；Ⅱ型中优9例，良3例，可1例；Ⅲ型中良2例，可2例；Ⅳ型中良1例，优良率为72.2%。结论采用何种方法治疗Pipkin骨折，应根据患者骨折类型、年龄等因素而定，其预后与骨折类型、治疗方法、手术时机等有关。

髋关节脱位；股骨头骨折；Pipkin分型；可吸收螺钉

髋关节后脱位合并股骨头骨折在临床中较为少见，根据文献报道[1]髋关节后脱位中约有7%患者合并股骨头骨折，这类损伤多由于巨大暴力且髋关节保持屈曲状态所致。国际上将该类骨折称之为Pipkin骨折，如处理不当及易出现股骨头坏死、创伤性关节炎及异位骨化等并发症。我院自2007年7月～2012年3月期间共收治该类患者21例，均取得了较为满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院自2008～2011年收治患者共21例，其中男性13例，女性8例；年龄18～60岁，平均年龄38.1岁；其中车祸伤17例，高处坠落伤4例，合并其他腹腔脏器损伤患者共10例。所有患者均按Pipkin方法[2]进行分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。

1.2 术前评估

本组患者均在术前行骨盆正位片、闭孔位片及髋关节CT及三维重建检查。通过CT及三维重建检查可以清晰的表现髋关节脱位及股骨头骨折情况，对手术方式的选择具有一定指导性意义。

1.3 术前准备

髋关节后脱位患者入院后均先在麻醉下行手法闭合复位，其中3例手法复位失败，2例合并坐骨神经损伤在急诊下行坐骨神经探查+骨折复位内固定术。其余16例均手法复位成功，术后行下肢骨牵引后，复查骨盆X线片及CT加三维重建了解复位后股骨头与髋关节关系，并在伤后2～10天行手术治疗（如无其他脏器合并损伤尽早进行手术治疗）。

1.4 手术方式

对Ⅰ和Ⅱ型骨折采用后侧Kocher-Langenbeck入路，对Ⅲ型及Ⅳ型患者则根据情况采取前侧S-P切口和（或）后侧Kocher-Langenbeck入路。对Ⅰ型及Ⅱ型患者均采用髋关节后侧入路切开复位+股骨头复位可吸收螺钉固定，对Ⅲ型患者的股骨颈骨折采用钛合金可螺钉固定，股骨头骨折行可吸收螺钉固定，Ⅳ型患者则采用髋关节切开复位对髋臼及股骨颈进行钛合金螺钉或钛合金重建钢板进行固定，股骨头骨折采用可吸收螺钉固定。需要注意的是术中需将较大的骨折块在直视下进行复位并固定。术中需使用螺钉埋头器，这样可以保证股骨头关节面平整，减少骨性关节炎发生可能。对术前如怀疑有坐骨神经损伤患者，术中均采用后侧Kocher-Langenbeck入路以方便行坐骨神经探查术。所有术后患者（除髋关节置换外）均放置负压引流管并采用患肢局部皮牵引治疗，术后2天将患肢引流管拔出，术后常规预防使用抗生素3～5天，患肢术后第2天开始行气泵治疗及低分子肝素肌注以防止下肢深静脉血栓发生，术后2天患肢行股四头肌收缩功能锻炼，但髋关节需完全制动3～5周，4～8周后行不负重髋关节被动功能锻炼，必要可采取CPM帮助功能锻炼。但是否能够负重需根据影像学检查了解愈合情况后再决定，此后每2～3个月复查一次。

2 结果

所有该类患者术后切口均为I类切口甲级愈合，术后未发生伤口感染及下肢深静脉血栓形成等相关并发症出现。21例患者出院后均进行随访，平均随访时间2年﹙9个月～3年﹚。随访内容包括髋关节局部疼痛、活动步态、髋关节的活动度、身体负重情况，髋关节间隙及头臼的吻合情况，有无出现股骨头坏死、塌陷情况及髋关节局部异位骨化等情况的发生。根据﹙HHS﹚髋关节评分标准进行疗效判定。评分分为优良；可；差。根据该评价结果显示对该类患者治疗的总优良率为72.2%。

图1 术前CT重建

图2 术前X线片

图3 术后6月

其中Ⅰ型及Ⅱ型患者中共有2例患者预后为可，（上图1～3为同一患者术前及术后随访），1例Ⅱ型患者随访1.5年出现髋关节疼痛、髋关节活动障碍等症状和体征，X线片上表现为股骨头坏死或塌陷形态学改变，诊断为股骨头坏死，通过髋关节置换术治疗后患者痊愈，其他患者均愈合评分结果为优和良。Ⅲ型患者均实行股骨颈空心螺钉内固定术，术后短期内恢复效果均尚可。1例行股骨颈空心螺钉内固定术后6月随访发现股骨头坏死，在术后1年行髋关节置换术，术后恢复好。1例患者股骨颈骨折愈合，效果可。Ⅳ型患者术后评分为良。

3 讨论

髋关节脱位伴股骨头骨折的损伤机制主要根据外伤过程中股骨头和髋臼的相对位置及外伤的撞击方向决定[1]。而髋关节后脱位并股骨头骨折这类患者多系高能量暴力损伤所致，对单纯髋关节脱位的诊断并无困难。但在合并股骨头骨折时，复位前仅通过髋关节前后位片极易出现漏诊。因此除了拍正位片外需拍髋关节CT及三维重建检查了解有无股骨头或髋臼骨折、如有骨折需确定骨折类型、骨折程度及髋关节腔有无游离骨片。有文献报道[3]该类骨折约占髋关节脱位患者中6%左右，因其在临床中较为少见，处理较为棘手。处理不及时很可能出现早期股骨头坏死，有研究表明[4]，脱位后6～24小时、第2天、第3天复位的坏死率分别为5%、8%、16%。而股骨头骨折进行治疗后也易发生创伤性关节炎及股骨头无菌性坏死。

对于髋关节脱位伴有股骨头骨折患者采取的分型方式为国际上通用的Pipkin分型方法[2]，Ⅰ型为髋关节后脱位伴有股骨头中心凹远侧骨折，Ⅱ型为髋关节后脱位伴有股骨头中心凹远侧骨折，Ⅲ型为在Ⅰ型和Ⅱ型的基础上合并有股骨颈骨折，Ⅳ型在Ⅰ型和Ⅱ型、Ⅲ型的基础上合并有髋臼骨折，选用该分类方式的原因在于可以根据分型情况指导手术治疗方式的选择D同时骨折的预后E与 骨折分型密切F相关，分型越低预后效果也越好[5]。对于Ⅰ型和Ⅱ型患者可采用单纯手术治疗，对于Ⅲ型患者可考虑关节置换治疗，该组Ⅲ型患者为年轻患者故手术治疗方式多选用保关节治疗，而Ⅳ型患者在股骨头及颈部治疗外还需对髋臼进行切开复位治疗。但笔者认为具体治疗方式的选择最终还需进行个性化的制定。

3.1 手术时机

对髋关节后脱位伴股骨头骨折的患者由于髋关节脱位伴股骨头骨折将关节囊撕裂，脱位股骨头压迫局部血管，导致股骨颈血供受到影响，因此尽早行手法复位治疗。如怀疑有坐骨神经损伤或手法复位失败患者应急诊手术治疗，对股骨头骨折待患者病情稳定后尽早手术，以尽量延缓或减少股骨头坏死可能。但该类患者多为高能量暴力损伤，多合并其他脏器损伤。因此笔者认为需待患者病情稳定后再考虑手术治疗，但该类患者至多选择在10天内进行手术治疗，以免因时间过长导致手术难度加大。

3.2 手术入路的选择

对股骨头骨折入路的选择仍有争议，大多数学者认为进行髋关节后路暴露是治疗髋关节脱位合并股骨头骨折为首选入路，据文献报道[6]股骨头骨折多是由于髋关节后脱位造成，同时合并有髋关节后方关节囊撕裂，而旋股内侧动脉主要通过后关节囊营养股骨头，外伤后局部血供多被破坏。有研究表明[7]选择前侧入路术后异位骨化率较后侧入路高。因此根据该类骨折的损伤机制，笔者认为手术时应尽量采取髋关节后侧入路以减少对髋关节前方关节囊的损伤，从而进一步的损伤局部血供。同时采取后侧入路可以修复髋关节后侧撕裂的关节囊。如出现髋臼骨折也方便进行髋臼的切开暴露复位及内固定手术，也可以通过该入路探测坐骨神经。

3.3 内固定的选择

可吸收的内固定螺钉是近几年来出现的新型骨科植入物，其成分为高分子聚合物，研究表明可吸收螺钉约在12～18个月在骨组织中可充分的降解为二氧化碳和水[8]。目前多应用在较小骨块的固定中，且效果较佳。笔者认为选用可吸收螺钉优点除了可吸收螺钉具有良好的组织相容性，且对人体无毒、副性反应；由于可吸收螺钉可自行吸收，减少了再次手术取出内固定物的风险；术后不影响患者进行局部的CT及MRI检查外，还有如下优点：当股骨头出现固定的骨折碎块坏死或股骨头坏死时，可有效的避免螺钉突出到关节腔内，减少创伤性关节炎的发生和加重，同时避免了患者活动性疼痛症状的加剧；此外可以随意调整螺钉的长度，必要时可以将螺帽剪除以达到减少螺帽对股骨头软骨面的破坏。

可吸收螺钉的缺点存在于其拉力作用较弱、抗旋转力较小、容易被折断等，因此建议选用进口可吸收螺钉，它的优点在于抗旋转力及拉力作用均强于国产可吸收螺钉。有文献认为[9]将可吸收螺钉用于治疗股骨头骨折是目前可选择的最理想的内固定物。但术中应注意如下几点：⑴必须使用螺钉埋头器，使用埋头器将螺钉进行埋头，可以保证螺钉拧入后钉尾与股骨头软骨面平齐，防止术后钉尾损伤髋臼软骨减少创伤性关节炎的发生。⑵钻孔时应使用钻头导向器，同时使钻孔方向与骨折面垂直，以免加重关节面软骨损伤，必要时可剪除钉尾。⑶由于可吸收螺钉对抗扭转的能力较差，为避免折断，必须用丝攻攻出足够深度，防止出现断钉情况的发生。

对于髋臼骨折通常笔者选择使用钛合金重建钢板，因其存在组织相容性较好，局部排斥反应较小，易于塑型等优点，且在一般情况下可不需再次手术取出内固定物，同时将髋臼复位后今后如出现股骨头坏死而进行二期髋关节置换保留较好的基础结构。而对于一期需髋关节置换患者则采用常规创伤髋关节置换手术方式。

综上所述，对于髋关节后脱位伴股骨头骨折的患者应该尽早进行手术治疗，而采用可吸收螺钉固定结合钛合金重建钢板治疗髋关节后脱位并股骨头骨折是一种较为理想且方便、可靠的治疗方式。

[1] Henle P,Kloen P,Siebenrock KA.Femoral head injuries:which treatment strategy can be recommended[J].Injury,2007,38﹙4﹚: 478-488.

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Curative effect analysis of absorbable screws treatment of dislocation of hip joint with fracture of the femoral head screw

Hip dislocation;Femoral head fracture;Pipkin classification;Absorbable screws

R683

B

裴洪（1979-）男，硕士，主治医师。工作方向：关节外科。

2013-08-12)

华中科技大学附属荆州中心医院骨科，湖北荆州434000

[Abatract]ObjectiveTo discuss the treatment of Pipkin fracture and its clinical therapeutic effects.MethodsFrom2008 to 2011,21 patients of hip joint dislocation combined with femoral head fracture were treated in our hospita1．Male 13 cases and female 8 cases.Classification was based on Pipkin’s criteria.3 cases in type I,13 in typeⅡ,4 in type III and 1 in typeⅣ．Various procedures were taken according to the different types of the fracture combined with the age of the patients．The clinical therapeutic effects were analyzed.ResultsAccording to the Harris Hip Score’s criteria,2 cases were rated as excellent in type I;9 cases were excellent,3 were good and 1 was fair in type II;2cases were good,2 were fair in type III;1 was good in typeⅣ．The rate of excellent and good was 72.2%.ConclusionThe treatment of Pipkin fracture should be based on the factors such as the type of fracture and the age of the patients．The prognosis is directly related with type of fracture,treatment method and time of surgery．