黄穗平治疗胃脘痛经验

★ 黄建略 张毅之 (清远市中医院消化内科 广东清远511500)

胃脘痛是指胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病症，古医籍中称为“心痛”、“心下痛”、“心胃痛”等。一般包括现代医学的急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃神经官能症、胃扭转、非溃疡性消化不良、胃癌等。黄穗平教授是广东省中医院消化内科主任、博士生导师，曾师从名老中医梁乃津、吉良辰，医德高尚，医术精湛，尤擅长脾胃科杂病和疑难病的诊治。笔者有幸跟师学习，获益颇多。兹将其治疗胃脘痛病之临床经验报道如下，以飨同道。

1 溯本求源，治病求本

溯本求源，即是判断患者体质，寻找致病病因，《脾胃论》有云:“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘土位，此所以病也。”这是对脾胃病病因病机的高度概括。黄教授认为，胃脘痛患者要积极寻找病因，或因饮食、因情志为患，方能有的放矢治疗。辨证要以“虚实为纲.寒热为目”。先辨虚实，次辨寒热，由虚实两端把握病机。脾胃虚弱、中焦虚寒或胃阴不足致胃失温养或濡润而痛，即为“不荣则痛”。气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁致胃失和降而痛，即为“不通则痛”。虚实之中又有寒热之分。气郁日久最易化火，火郁迁延，必伤胃阴。如气滞则血瘀，阳虚则生寒，是为实中有虚，虚中有寒。在疾病的发展过程中，虚实之间又可相互转化。只有辨清虚实，察明寒热，才能为选方用药提供明确依据。

2 理气为要，以通为用

胃脘痛病情复杂，病因很多，有气滞、湿阻、食积，因寒、因热等，但黄教授认为，无论何种病因，最终都是因为病理产物壅滞胃部气机而发生疼痛，因而胃部气机郁滞是胃脘痛发生的关键。治疗时无论何种证型，总则均是理气为要，以通为用，调节脾胃气机，恢复其升清降浊、受纳运化水谷的功能，正所谓“通则不痛”。当然需探病之源，勿犯痛则止痛之弊。《医学真传·心腹痛》曰:“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”即通过对致病之因相应以理气、行瘀、化痰湿、散寒、清热，虚则益气温阳、滋阴等，方能应桴如鼓。

3 谨守病机，辨证施治

3.1 疏肝理气，和胃止痛 脾胃与肝关系密切，脾胃气机的升降有赖于肝的升发、疏泄功能的正常调节。如《素问·宝命全形论》云:“土得木而达”。叶天士又云:“凡醒胃必先治肝，欲安胃先平肝木，治肝可以安胃，治胃勿忘肝。”故疏肝理气为治疗胃痛常用之法。肝郁气滞胃痛症候常见胃脘胀痛，痛连胸胁，遇情志不遂而诱发或加重、嗳气频繁，伴呕吐吞酸，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。黄教授喜用柴胡肝散为基本方加减，药用柴胡10g，枳壳15g，白芍15g，郁金 15g，广木香 10g，玄胡 15g，陈皮 6g，甘草6g。痛剧泛酸加乌贼骨、浙贝母;湿阻者加苍术、厚朴;气滞腹胀者加、槟榔、大腹皮;夹湿热者加布渣叶、火炭母;食积加神曲、山楂、谷麦芽、鸡内金;胃脘部灼热加山栀子、蒲公英;眠差加合欢皮、夜交藤。值得一提的是黄老师喜用乌贝散(乌贼骨、浙贝母)，两药一热一寒，配合使用有良好的制酸止痛之功，用于胃脘痛效佳。同时黄老师指出，理气药多香燥，如一味香燥理气，则易耗气伤阴，损伤肝阴及胃阴，当在疏肝理气和胃方药中佐以绿萼梅、香附、旋复花、佛手等柔肝养肝之品，以防疏肝太过，即叶桂主张的“忌刚用柔”。同时用量宜轻，切忌久服，中病即止。

3.2 健脾补气，温中止痛 黄教授认为由于岭南气候炎热潮湿，湿热之邪为六淫致病之首。脾喜燥恶湿，而湿邪最易伤脾。气候湿热，又多贪凉饮冷，喜饮凉茶，更容易损伤脾胃，使脾气受损，不能运化水湿，又多病迁延日久，失治误治，因此在岭南地区的脾胃病中，脾虚气弱，运化无力者最为常见，四季皆有。脾阳不足，中州运化无力，阳气未能振奋而阴寒内盛，见胃脘隐隐作痛，喜按喜温，遇寒或劳累加重，得食稍安。伴有食欲不振，全身乏力，畏寒肢冷，泛吐清水，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弱无力等证。黄教授喜用香砂六君合黄芪建中汤加减治疗，药用党参 12g，广木香 10g，砂仁 10g，白术 15g，茯苓 15g，黄芪 30g，半夏 10g，炙甘草 6g，干姜 10g，延胡索 15g，郁金15g，黄连5g。因《内经》云:“五味入胃，甘先入脾”，《脾胃论》又云:“甘温以补其中而升其阳”。遣方用药以甘昧为主，强调温运，补而不滞，润而不腻，避免滋腻厚味碍胃之品。特别提及元胡郁金二味，气为血之帅，气滞日久，恐殃及血行，元胡郁金二味既善行气，又可活血，从双方面消除阻滞气机之因，用之效常较为显著。

3.3 升降相济，调胃止痛 胃脘痛病机复杂多变，新病久病均有寒热之分，寒证可郁而化热，热证也可因过用寒凉等转为寒证，所以临床病例以单纯某个证型出现少见，多虚实相兼、寒、热、湿、痰、瘀错杂。脾胃同居中焦，脾喜燥易寒易湿，胃喜湿易热易燥，更易出现诸因交错，寒热互结。治疗关健在于准确把握脾胃的生理特性。脾宜升则健，胃宜降则和，胃气润降则生化有源，出入有序，不降则传化无由，壅滞成疾。故治脾胃病大法应为升降相济，寒热并施。早在《内径》有云:“辛以散之，苦以泄之。”辛药多热，可开发行散宣浊;苦药多寒，降泄通利除湿;辛开苦降，斡旋脾胃之气机;温清并举，祛其错杂寒热。黄教授临证擅长应用仲景之泻心诸方加减，视其兼证而调治，如属于气滞者，疏而调之，逆者降而调之，燥者润而调之，虚者补而调之，积者消而调之，瘀者化而调之，寒者温而调之，热者清而调之。由于脾胃为后天之本，胃气之盛衰事关五脏安危。正如《素问·玉机真藏论》:曰“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”，故黄教授勤承古训，遣方用药无不顾护胃气。

4 衷中参西，辨病用药

黄教授治疗胃脘痛十分重视现代诊断方法，指出胃脘痛者病情复杂，首先须鉴别轻重缓急，结合现代医学，排除急性阑尾炎、胃穿孔等急腹症，排除心血管系统等疾病所致疼痛放射至上腹部等原因，对癌前病变如萎缩性胃炎、上皮内瘤变、肠上皮化生等则强调定期复查胃镜以免贻误病情。常借助患者电子胃镜、病理、幽门螺杆菌(HP)检测结果作为望诊的延续，制定治疗方案，在辨证基础上选加专效药物以增强疗效。如胃镜提示消化道溃疡伴胃酸过多者加海螵蛸、瓦楞子、珍珠末;胃黏膜糜烂者加丹参、三七、蒲公英;胆汁反流者加旋复花、代赭石、柴胡、郁金、川楝子;幽门螺杆菌阳性者加黄连、蒲公英、白花蛇舌草、;萎缩性胃炎则常配以酸甘化阴之芍药甘草汤。

5 调治相须，防微杜渐

胃脘痛患者如能做到药食相须，寒温相宜，五味相适，就能提高疗效，加速康复。反之，如药食相忤，寒温失当，五味过偏就会影响药效，或导致病情恶化。所以患者饮食、情绪、劳逸结合等方面对疾病恢复也起到至关重要的作用。早在《内经》中就有关于“食复……劳复”的记载，俗语“三分治，七分养”即为此意。宜忌食肥甘厚味，生冷辛辣，忌烟酒和有刺激的药物，饥饱适中，宜清淡而具营养的食物。

脾胃功能与情志活动有着特殊的联系，情志太过或直接影响胃腑气机，或先损伤其他脏腑，再影响于胃而致胃脘痛，正如《三因极一病证方论》所言:“若五脏内动，汩以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛。”《杂病源流犀烛》指出:“怒本情之正，惟发不中节则肝胆之气横逆。”《素问·举痛论》渭:“思则气结”，即思虑太过致胃气壅塞，发为胃痛。如长期从事脑力劳动，大脑高度紧张的知识分子，易患心脑血管疾病和消化道溃疡病，这和中医学“思虑损伤心脾”的理论是一致的。食疗调养外，还要注意调情志，即临床对患者的心理情感状态进行谨慎询问和体察，加强医患沟通，讲解疾病的相关知识，以增加治疗疾病的主动性，关心和体贴患者，有助于对疾病的诊治。