清热利湿逐水法配合中药外敷治疗肝硬化腹水(湿热蕴结型)30例

★ 张福兴 江一平 (.江西中医药大学0级硕士研究生 江西南昌330006;.江西省中医院消化科 江西南昌330006)

肝硬化腹水是临床上常见较顽固的一种疾病，腹水是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个主要标志之一，病情易反复发作，预后较差。现代医学治疗肝硬化腹水取得一定疗效，但复发率高，本研究在导师指导下以清热利湿逐水法配合中药外敷治疗本病取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均来自江西省中医院消化科住院患者，选取符合肝硬化腹水诊断标准患者60例，随机分成观察组和对照组各30例。观察组:男性20例，女性10例，平均年龄53岁;对照组:男性18例，女性12例，平均年龄48岁。两组患者在一般情况、病情等方面经统计学处理无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断标准:参照第7版《内科学》［1］肝硬化失代偿期诊断标准;(2)中医辨证标准:参照《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》2011年海南［2］。主症:①腹大坚满，脘腹撑急，或腹痛拒按;②两目、皮肤发黄;③舌红、苔黄腻。次症:①发热口苦，渴不欲饮;②小便短黄，大便秘结或溏垢;③脉弦滑或数。以上具备主证2项加次证2项即可诊断。

2 治疗及观察方法

2.1 治疗方法 对照组采取限钠、限水，护肝、利尿、补充白蛋白及放腹水等西医常规治疗;观察组在西医常规治疗的基础上加用中满分消丸合茵陈蒿汤口服及中药外敷治疗。方药如下:黄芩6g，黄连6g，知母 10g，厚朴 10g，枳实 10g，砂仁 6g，党参 15g，白术 15g，茯苓 20g，泽泻 20g，陈皮 10g，法半夏 10g，猪苓 15g，干姜 6g，姜黄 10g，茵陈 15g，栀子 10g，大黄6g，炙甘草6g。以上中药煎取药汁400mL，分两次温服，日1剂。敷脐方药:甘遂6g，芫花6g，大戟6g，牵牛子6g，冰片6g。上药碾末后用醋调成糊状，外敷脐周，每日1次。两组均治疗4周。

2.2 疗效判定指标 (1)观察患者腹胀、乏力、黄疸、尿少等改善情况，记录腹围、体重、24h尿量的变化;(2)腹部B超及肝功能:观察脾脏厚度、腹水消长情况，用药前及用药4周后各检查一次;(3)观察两组患者用药过程中可能出现的不良反应。

表1 两组综合疗效比较 例

表2 两组腹水变化情况 例

表3 两组治疗后体重、腹围、24h尿量比较(±s)

表3 两组治疗后体重、腹围、24h尿量比较(±s)

注:观察组治疗前后体重、腹围、平均24h尿量比较有显著性差异(P＜0.05);对照组前后比较腹围、体重无明显差异(P＞0.05)，24h尿量有显著差异(P＜0.05)。

/mL观察组 30 治疗前组别 n 体重/kg 腹围/cm 24h尿量69.21 ±9.68 84.34 ±8.25 1465.48±338.94 57.65 ±9.32 79.43 ±6.34 1548.56±562.67对照组 30 治疗前 72.54±12.69 87.89±9.58 1186.52±374.62治疗后65.32±12.37 86.73 ±8.26 970.86±368.94治疗后

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 (1)综合疗效判定标准［2］。治愈:腹水及下肢水肿消退，主要临床症状缓解，每日尿量达1 200mL以上，腹围、体重恢复到出现腹水前水平，B超检查为阴性，肝功能恢复至正常，脾肿大有不同程度的缩小;显效:腹水及下肢水肿大部分减退，B超检查腹水减少≥50%，主要临床症状明显减轻，每日尿量≥1 000mL，体重减轻≥2kg，腹围缩小＞5cm，肝功能趋于正常或有所改善，脾肿大完全稳定;有效:腹水及下肢水肿较前有所消退，B超检查腹水减少＜50%，症状略有改善，腹胀略减轻，24h尿量不足1 000mL，体重有所减轻＜2kg，或腹围缩小＞3cm但＜5cm;无效:腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。(2)腹水消退评定标准。显效:腹水完全消退，B超示腹腔内无积液;有效:腹水大部分消退，B超示肝前、肝后、下腹部液性暗区总值较治疗前下降＞50%;无效:腹水消退不明显，B超示肝前、肝后、下腹部液性暗区总值较治疗前下降＜50%。

3.2 治疗结果 见表1、2、3。

4 讨论

中医学认为肝硬化腹水属于“臌胀”范畴，在古代文献中，又称臌胀、水蛊、膨脝、蛊胀、单腹胀、蜘蛛蛊等［3］。其病位在肝、脾、肾，多种原因使肝、脾、肾三脏功能失常，导致气滞、血瘀、水停互结于腹内出现腹水，本病被称为临床四大疑难重症之一［4］。导师在多年临床实践中，总结出“毒”和“瘀”是本病的病机关键，引起肝硬化腹水的主要外来致病因素为酒毒和湿热疫毒。在正气亏虚时，湿热之毒首犯肝脾，致湿热内蕴，阻碍气机而引起气滞、水滞和血滞的病理变化，因此清除湿热之毒便是治疗本病的重中之重。出现腹水的患者一般情况较差，难以耐受甘遂、芫花、商陆等峻猛之品攻伐，宜用药平和，用中药内服加外用敷脐疗法，虽有峻下之品，中药外敷仍取其缓治之意。导师在长期的临床实践中用此法治疗肝硬化腹水患者收到了令人满意的疗效，但同时应该明白，目前中医药治疗还缺乏严谨、科学、大样本的临床研究，缺乏统一的辨证分型和疗效判定标准，故还需进一步研究、总结，形成一整套关于肝硬化腹水的系统诊疗体系，给肝硬化腹水患者提供更加规范、疗效确切的治疗方案。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:446－456.

［2］中华中医药学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见(2011，海南)［J］.中国中西医结合杂志，2012，32(12):1 692－1 696.

［3］谢冬梅，杨壮智.中药外敷治疗肝硬化腹水研究进展.［J］.浙江中医杂志，2011，46(9):686 －687.

［4］吴博谦，吕瑞民.肝硬化腹水的中医治疗进展.［J］.黑龙江医学，2013，37(4):247 －248.