覆膜支架治疗锁骨下动脉假性动脉瘤1例

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(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院血管外科，山东 烟台 264000)

锁骨下动脉假性动脉瘤较为少见，其在外周动脉瘤中约占1%。2013年4月11日，我科采用覆膜支架治疗1例该病病人，效果满意。现报告如下。

病人，男，35岁，突发左侧胸痛3 d，为持续性钝痛，无外伤史。胸主动脉CTA检查示左侧锁骨下动脉瘤。左侧股动脉入路行主动脉弓造影示左锁骨下动脉起始段瘤样扩张(图1a)，锁骨下动脉近心端和远心端显影良好，左椎动脉优势供血，双侧颈总动脉和主动脉正常。经左侧肱动脉穿刺、插管，自肱动脉将导丝送至左椎动脉内作为血管内标记，经股动脉将支架输送器沿超硬导丝送至左锁骨下动脉内，缓慢释放9 mm×50 mm大小的Gore Viabahn支架，释放后再造影显示动脉瘤腔消失，锁骨下动脉恢复正常形态，椎动脉及远端的腋动脉显影良好(图1b、c)。

讨论锁骨下动脉假性动脉瘤根据不同的病因可分为创伤性、感染性、遗传性等。彩色超声多普勒检查、MRA、CTA等对锁骨下动脉假性动脉瘤诊断均有较大的帮助，但DSA仍是诊断锁骨下动脉假性动脉瘤的金标准。

锁骨下动脉假性动脉瘤的治疗包括外科手术治疗(动脉瘤旷置加瘤体远近端行旁路移植手术和动脉瘤切除、血管重建术)和血管腔内治疗。本文病人假性动脉瘤位于左锁骨下起始端，传统外科手术治疗需要在体外循环下于胸骨正中及锁骨上切口，显露出假性动脉瘤的近心端及远心端，切除假性动脉瘤，再做端端吻合或者人工血管或者自体大隐静脉置换。由于锁骨下动脉周围解剖复杂，以及假性动脉瘤位于胸腔内的锁骨下动脉起始段，距离主动脉弓较近，需要开胸治疗、创伤较大，显露困难，容易损伤周围神经，且切口较深，操作空间小，不利于手术的进行。近些年血管腔内治疗技术的长足发展，为锁骨下动脉瘤治疗提供了新的方法。血管腔内技术相对传统的手术治疗具有创伤小、出血少、恢复快等优点，尤其对位于胸腔内锁骨下动脉起始段的假性动脉瘤显示出传统手术无法比拟的优势。

血管腔内治疗假性动脉瘤的首选措施是植入覆膜支架，覆膜支架种类较多，我们选择了Gore Viabahn支架。该支架有以下特点：①ePTFE膜能对抗支架内再狭窄；②镍钛合金支架顺应性好，由于左锁骨下动脉本身比较弯曲，良好的顺应性可防止支架损伤血管内膜而形成锁骨下动脉夹层，并且可将颈部及肩部活动的影响降低到最小；③更小的输送系统，输送系统外径降低可以更加轻松通过和处理复杂病变，对于锁骨下动脉瘤而言，小的输送系统使得肱动脉入路成为可能，这样手术操作更加简单快捷；④花冠状近端边缘，由于去掉了多余的ePTFE膜，可以提高支架的贴壁性以及改善近端的血流动力学状况，避免了支架近端动脉管腔狭窄。本病例造影显示，左侧椎动脉是优势椎动脉，所以释放支架时要注意保留左侧椎动脉，我们通过提前经肱动脉将导丝送到椎动脉内作为血管内标记，避免了椎动脉开口被覆膜支架覆盖，保证了椎动脉的血流。

血管腔内治疗技术的发展为外周动脉血管疾病提供了有效而简便的治疗方法。该病例临床实践也为治疗锁骨下动脉瘤积累了成功的临床经验。