阴道镜下宫颈活检低诊断CIN2及以上病变的影响因素分析

张君莉

阴道镜下宫颈活检低诊断CIN2及以上病变的影响因素分析

张君莉

【摘要】目的评价阴道镜下活检诊断CIN1的准确性，分析低诊断CIN2及以上病变的影响因素。 方法回顾性分析126例阴道镜下活检诊断为CIN1，短期内行宫颈环形电切术（LEEP）的病例资料，对照比较术前术后组织病理学诊断的符合率。应用Logistic回归分析进行多因素分析。 结果LEEP术前后CIN1的符合率为53.17%（67/126），CIN2及以上病变低诊断为CIN1的比例为46.83%（59/126）。绝经、HSIL及以上病变、HR-HPV阳性是阴道镜下宫颈活检低诊断CIN2及以上病变的独立高危因素，其相对危险度OR分别为3.442、3.747、2.368。 结论阴道镜下活检诊断CIN1中存在CIN2及以上病变的低诊断。阴道镜下宫颈活检诊断CIN1时要重视绝经、HSIL及以上病变和HR-HPV阳性等因素，参考细胞学诊断进行确诊。

【关键词】宫颈上皮内瘤变宫颈活检CIN2及以上病变低诊断

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the factors related to under-diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia 2(CIN2)or above lesions in CIN1 lesions diagnosed by colposcopic biopsy.MethodsThe clinical data of 126 patients diagnosed as CIN1 lesions by colposcopic biopsy,who then underwent loop electrosurgical procedure(LEEP),were retrospectively analyzed.The coincidence of histopathological diagnosis between colposcopic biopsy and LEEP was evaluated.The related factors to under-diagnosis were analyzed by multivariate Logistic regression.ResultsAmong 126 CIN1 cases diagnosed by colposcopic biopsy,67 cases(53.17%)were consistent with histopathological results after LEEP and 59 cases(46.83%)were under-diagnosed CIN2 or above lesions.Logistic regression analysis showed that menopause,cytological diagnosis of high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)and positive HR-HPV were the risk factors of under-diagnosis of CIN2 or above lesions in CIN1 cases diagnosed by colposcopic biopsy(OR:3.442,3.747 and 2.368 respectively).ConclusionCIN2 and above lesions may under-diagnosed in colposcopic biopsy,the factors related to under-diagnosis should be avoided.

【 Key words】 Cervical intraepithelial neoplasiaCervical biopsyCN2+Under-diagnosis

宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变，是宫颈癌防治的关键。阴道镜直视下宫颈活检是临床诊断CIN最常用的方法，曾被认为是金标准，但目前有文献报道,阴道镜直视下宫颈活检诊断CIN的准确性尚不十分理想，与宫颈环形电切术（LEEP）检查结果相比，容易出现低诊断和诊断过度情况[1-4]。本研究回顾性分析了126例阴道镜下活检诊断为CIN1的病例，对其中CIN2及以上（CIN2+）病变的低诊断情况及其影响因素进行分析，旨在为制定针对性的措施提供参考依据，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料2009-01—2013-12我院妇产科经阴道镜下宫颈活检诊断为CIN1患者126例，知情同意后于短期（3个月）内行LEEP术。患者年龄28～60岁，平均（36.9±5.23）岁。LEEP距宫颈活检时间为8～60d，中位时间23d。

1.2方法

1.2.1宫颈液基细胞学检查（TCT）宫颈刷收集宫颈脱落上皮细胞，按照TBS（2001）系统进行结果报告。

1.2.2高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）检测采用美国Digene公司第二代杂交俘获实验（HC2）检测HR-HPV DNA，操作按试剂盒操作说明书进行。标本判断标准：RLU/CO≥1.0pg/ml为阳性；否则为阴性。

1.2.3阴道镜下宫颈活检采用BLM-C8型光学电子数码阴道镜，由专职阴道镜医师进行检查操作，发现病变区进行活检，未发现病变区则行3、6、9、12点活检。

1.2.4LEEP术采用美国 WALLACH公司生产QUANTUM 2000型LEEP环形电切刀。患者取膀胱截石位，常规消毒，暴露宫颈后，用2%盐酸利多卡因2ml作宫颈局部麻醉，用碘液标志移行区范围，根据病变程度及范围选用不同型号的环形电圈，LEEP刀功率调至50W，置CUT状态后，距病变外缘外0.5cm处进电极，从左至右从上至下缓慢均匀连续移动电板切割组织，必要时加用方形电极切割部分颈管组织，总深度1.5～2.5cm，用球形或针状电极电凝止血。宫颈CIN1级别以上病变包括CIN2、CIN3、宫颈鳞状细胞癌（SCC）。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件，CIN2+病变低诊断的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件logistic回归分析进行。

2　结果

2.1LEEP病理检查情况阴道镜下宫颈活检诊断的126例CIN1病例经LEEP术后，病理结果显示黏膜慢性炎症病例13例（10.32%），CIN1级病例54例（42.86%），CIN2级病例33例（26.18%），CIN3级病例21例（16.67%），SCC病例5例（3.97%）。可以看出CIN1病例的符合率为53.17%（67/126），CIN2及以上病例低诊断为CIN1的比例46.83%（59/126）。

2.2TCT和HR-HPV检测结果TCT显示，126例患者中未见异常细胞（NILM）12例，不明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）40例，不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）13例，低度鳞状上皮内病变（LSIL）23例，高度鳞状上皮内病变（HSIL）36例，宫颈鳞状细胞癌（SCC）2例。HR-HPV显示，高危HPV阳性96例（76.19%），阴性30例（23.81%）。

2.3低诊断CIN2及以上病变的影响因素

2.3.1单因素分析单因素分析结果显示，年龄、绝经与否、TCT检查结果及HR-HPV检测结果是阴道镜下宫颈活检低诊断CIN2+病例的相关因素（均P＜0.05），年龄＞40岁、绝经、HSIL及以上病变、HR-HPV阳性的病例容易出现低诊断，详见表1。

2.3.2多因素分析根据LEEP术病理检查，判断阴道镜下宫颈活检结果是否为低诊断为应变量，单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行非条件logistic多因素分析，结果显示绝经、HSIL及以上病变、HR-HPV阳性是阴道镜下宫颈活检低诊断CIN2及以上病例的独立高危因素，其相对危险度OR值分别为3.442、3.747、2.368，即绝经、HSIL及以上病变、HR-HPV阳性的病例更容易出现低诊断，详见表2。

表1　阴道镜下宫颈活检CIN2及以上病例低诊断的单因素分析

表2　阴道镜下宫颈活检CIN2+病例低诊断的多因素分析

3　讨论

随着宫颈癌筛查的普及及其技术的发展，临床诊断的CIN病例增加，治疗方法也多种多样，对治疗方法的选择主要依据阴道镜直视下宫颈活检组织病理学诊断结果，然而近年来随着临床实践的积累，阴道镜直视下活检诊断CIN的准确性受到了质疑。本研究中，阴道镜下宫颈活检结果中CIN2及以上病例低诊断为CIN1的比例为46.83%，与钱敏等[1]研究相近，比其他国内外研究[2-4]偏高，可以认为阴道镜直视下活检确诊CIN尚不够准确。

本研究发现绝经是CIN2及以上病变低诊断的危险因素，研究发现阴道镜诊断CIN的敏感度受到鳞状上皮厚度的影响，醋白上皮厚度＜139μm者，阴道镜查出CIN的敏感度为31.0%[5]，女性绝经后雌激素水平降低，鳞状上皮和醋白上皮变薄，降低了阴道镜的敏感性，容易出现低诊断；另一方面，CIN严重病变常位于宫颈鳞柱交界，绝经后女性的宫颈鳞柱交界退缩，无法明确宫颈鳞柱交界，从而不能进行理想的宫颈活检，导致出现临床上的诊断不足[6-7]。

本研究中阴道镜下宫颈活检诊断与LEEP术诊断结果符合的病例中HR-HPV阳性比例为68.66%（46/ 67），而低诊断病例中HR-HPV阳性比例为84.75%（50/ 59），两者间差异有统计学意义（P＜0.050），多因素分析结果显示HR-HPV阳性病例易出现低诊断。HPV感染尤其是高危型HPV感染是CIN发生的重要原因，也是其病变发展为宫颈癌的必要条件，而持续性HR-HPV感染可导致高级别上皮内瘤变，几乎100%的宫颈癌病例可以检测到HPV感染[8-9]。CIN1和CIN2发展成为子宫颈癌的风险性分别为9%和22%，而高危型HPV阳性女性发展成CIN或更高级病变的风险比HPV阴性女性高100倍[10]。因此，应对CIN1中HR-HPV阳性和持续感染者应引起重视，缩短随诊间隔，必要时行LEEP术，减少出现低诊断。

有研究发现阴道镜检查前细胞学结果为HSIL的CIN1病例与细胞学结果为LSIL的病例相比，存在未检出CIN2、CIN3或原位腺癌的危险率更高[11]，阴道镜检查前细胞学结果为HSIL的CIN1病例中有84%～97%存在着CIN2及以上病例低诊断[12]。钱敏等研究发现细胞学为HSIL是阴道镜下活检诊断CINI1中漏诊CIN2及以上病变的是独立高危因素（OR值为5.24，95%CI为2.00～13.73）[1]。本研究中多因素分析结果也显示HSIL及以上病变为CIN2+病例低诊断的危险因素（OR值为3.747，95%CI为1.079～13.008）。因此，在细胞学检查为HSIL及以上病变者要加强对CIN2及以上病变的排查，尽量减少低诊断，在阴道镜检查及活检病理诊断要警惕宫颈浸润癌的可能[2]。

尽管阴道镜活检针对性强，但具有局限性，由于CIN病灶的多中心分布及不同程度病变共存，宫颈管病变隐蔽，活检取材少，钳夹组织过少或过浅等可能为影响因素，同时还受到临床医生取材技巧、阴道镜医师水平及病理医师判断等主观因素的影响，结果容易出现诊断不准确，因此，应针对各检查过程制定相应的质控手段。另外，对阴道镜下活检组织学诊断的CIN1病例，建议参考细胞学诊断，因为细胞学检查取材相对宫颈活检或阴道镜检查，具有可以获得宫颈深部的细胞的优势，从而减少宫颈管病灶的漏诊，可更全面评估病变的程度和范围，这一优势在绝经人群中尤为突出。

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（本文编辑：沈昱平）

收稿日期：（2014-03-19）

作者单位：315040宁波市医疗中心李惠利医院妇科

Factors related to under-diagnosis of CIN2 and above lesions in CIN1 lesions diagnosed by colposcopic biopsy

ZHANG Junli.Department of Gynecology,Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo 315040,China