桡动脉远端穿支筋膜蒂皮瓣修复手及腕部皮肤缺损20例临床分析

晋 强 ，孙 勇 ，赵国红 ，谢振军 ，廖忠林 ，荣卫华

（1.郸城县人民医院骨二科，河南 郸城 477150；2.南昌曙光手足外科医院，南昌 330002）

在临床工作中手及腕部皮肤软组织缺损伴肌腱和（或）骨外露较为常见，若处理不当，势必造成手部的功能损害。随着显微外科技术的发展，应用合理的显微外科技术治疗该类损伤，可获得较为满意的临床效果［1－6］。郸城县人民医院2007年5月至2013年7月应用桡动脉远端穿支筋膜蒂皮瓣修复手及腕部皮肤缺损32例，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男22例，女10例，年龄21～58岁,平均35岁。致伤原因:机器挤压伤11例，碾挫伤10例，车祸伤7例，热压伤4例。皮肤软组织缺损部位:腕部12例，手掌部8例，手背部5例，大鱼际部3例，虎口部4例，合并掌骨骨折5例。皮肤软组织缺损范围 4.5 cm×2.5 cm～13 cm×7.5 cm，均采用桡动脉远端穿支筋膜蒂皮瓣修复，皮瓣最大面积14 cm×8 cm，最小面积5 cm×3 cm。

1.2 手术方法

以前臂掌侧桡动脉的体表投影线为皮瓣的轴心线，其旋转点为桡骨茎突近端4 cm处。切取层面为肌膜表面，切取范围上界不超过肘下5 cm，内外侧不超过距轴心线5 cm范围内，蒂部宽度3 cm左右，视情况必要时蒂部可带 0.8～1.0 cm 宽的皮桥。手术在臂丛麻醉下进行，止血带止血，彻底清创受区后，根据受区情况，剪取布样，于前臂掌侧按布样设计皮瓣。于前臂切开近端及内外侧皮肤、皮下组织及筋膜，然后由近端向蒂部于肌膜表面游离，同时将深筋膜与皮下组织缝合固定，以防分离。双极电凝止血，蒂部保留宽约3 cm的筋膜组织，必要可带 0.8～1.0 cm 宽的皮桥。解剖游离至旋转点，可见到有穿支血管进入皮瓣内即可，注意勿损伤穿支血管，放松止血带，可见皮瓣血供良好，供区彻底止血，经明道或暗道逆行转移覆盖受区创面，供区直接缝合或游离植皮。术后前臂石膏托外固定2周。

2 结果

术后32例皮瓣全部顺利成活，供区、受区均一期愈合。术后经6～24个月随访,皮瓣质地柔软，弹性好，外形及色泽良好，不臃肿，无需再次整形，功能满意。

3 讨论

3.1 桡动脉远端穿支筋膜蒂皮瓣的解剖学基础

桡动脉在前臂近端走行于肱桡肌与旋前圆肌和桡侧腕屈肌之间的肌间隔中，而向远端走行于肱桡肌与桡侧屈腕肌之间。在肱骨内外上髁连线下4～6 cm，桡动脉有一组（2～4 支）口径 0.4～0.9 cm 的穿血管，随后向远端每隔 0.5～1.5 cm 即有一支筋膜穿血管，而在桡骨茎突上2～7 cm的范围内，桡动脉发出 5～8 支肌间隙筋膜皮肤穿支，外径 0.3～0.9 mm。这些穿支出深筋膜后在其表面的疏松组织中发出橫支、升支、降支，相邻穿血管的升支与降支在深筋膜表面与皮下组织相互吻合，环环相扣，形成纵向的筋膜血管链式吻合［7］。 伴行静脉外径为（1.0±0.3）mm，汇入桡静脉。从而为桡动脉远端穿支筋膜蒂皮瓣的血液供应奠定了解剖学基础。

3.2 桡动脉远端穿支筋膜蒂皮瓣的优缺点

手及腕部外伤导致皮肤软组织缺损应用皮瓣移植进行修复，方法比较多［8－9］。传统的方法有腹部带蒂皮瓣，尺、桡动脉逆行岛状皮瓣，尺动脉腕上皮支皮瓣，鼻烟窝穿支筋膜蒂皮瓣，骨间背侧皮瓣以及游离皮瓣等。腹部带蒂皮瓣修复手部较为臃肿，须2次断蒂及再次整形，病程长，患者痛苦大，花费多［10］。尺、桡动脉逆行岛状皮瓣修复时，须损伤前臂1支主要动脉，对于手部的供血会有一定的影响。应用游离皮瓣亦存在皮瓣臃肿，技术要求高，风险大。而因局部条件或受区情况不能应用骨间背侧皮瓣、鼻烟窝穿支筋膜皮瓣及尺动脉腕上皮支皮瓣进行修复时，应用桡动脉远端穿支筋膜蒂皮瓣进行修复是一种较为简单、实用的选择。该皮瓣具有以下优点:1）皮瓣血供可靠，相对安全。2）操作简单，省时，不必刻意解剖穿支血管，成活率高，尤其适用于基层医院。3）由于不损伤前臂的主要动脉，因此对手部供血无影响。4）皮瓣质地良好，不臃肿，弹性可，色泽与邻近皮肤接近一致［11］。5）由于不损伤前臂神经，因此对手部感觉、功能无影响。缺点是:前臂掌侧供区遗留瘢痕而影响美观，对年轻患者，尤其女性慎用。

3.3 手术注意事项

为获得预期的临床效果必须注意以下几点:1）在设计皮瓣时，必须在中立位进行，以避免因前臂旋转，使得旋转点的位置改变，皮瓣定位不准，导致手术失败。2）蒂部宽度宜在3 cm左右，不必刻意解剖旋转点的穿支血管，尽量保留血管蒂部的筋膜组织，减少对血管网的破坏，从而保证了穿支血管的完整性和静脉回流［12］。3）术中要注意防止组织瓣及蒂部的深筋膜、皮下组织与皮肤各层之间的相互分离，以保证皮瓣的成活。4）术中止血彻底，术后引流要通畅，以防血肿压迫血管蒂部，而影响皮瓣的成活，或供区积血，导致植皮不成活。5）手术操作尽量轻柔，在肌膜或腱膜表面进行，避免损伤腱膜，以防植皮不成活。同时要注意保留前臂外侧皮神经及桡神经浅支留在原位，不受损伤，以保留供区的感觉功能。6）皮瓣经明暗或皮下隧道转移至受区时，一定要保证蒂部宽松，必要时携带可 0.8～1.0 cm 的皮桥，以保证皮瓣的血供及静脉回流不受影响。7）供区应用全厚皮片游离移植，前臂石膏托固定2周，以保证皮瓣及植皮顺利成活，以便减少供区的瘢痕形成。

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