急性胰腺损伤的诊治（附23例报告）

魏 翔，郑 永

（普洱市人民医院肝胆胰外科，云南 普洱 665000）

胰腺损伤占腹部闭合性损伤的1%～3%［1］，胰腺位于上腹部腹膜后，胰体后方有坚硬的脊柱，凡是上腹部严重外伤均有可能导致胰腺损伤。本文回顾性分析普洱市人民医院收治的23例急性胰腺损伤患者的临床资料，以探讨急性胰腺损伤的诊治方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2005年1月至2013年6月于本院住院的23例急性胰腺损伤患者，男18例，女5例；年龄16～63岁，致伤原因，车祸伤16例，钝器伤3例，刀刺伤4例；合并多个器官损伤者8例。

1.2 分级标准

参照1990年美国创伤学会（AAST）分级标准（Moore分级）。1级:胰腺轻微挫伤或表浅撕裂伤；2级:胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；3级:主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；4级:主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的胰腺；5级:胰头遭广泛撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤［2］。

1.3 临床表现及相关检查

患者入院时，神志清楚的患者均表现为腹部疼痛不适，有时伴有呕吐等症状，6例患者合并严重多器官损伤，表现为心率增快，血压下降，神志模糊等休克表现。

入院后常规行血常规及急诊生化检查，床旁B超检查，腹部CT检查，B超发现腹腔内积液者即行B超定位下诊断性腹腔穿刺，穿刺物行常规涂片，胰淀粉酶，胆红素测定。部分患者为进一步明确诊断，行CT增强或磁共振检查。

1.4 治疗及结果

本组术前明确诊断21例，术前确诊率为91%。腹腔内抽出物胰淀粉酶升高在血淀粉酶5倍以上者6例，剖腹探查均发现胰腺或并消化道损伤。同时合并胆红素升高者均有胆管或并消化道损伤存在。

23例中开腹手术治疗19例，均给予双套管置管冲洗引流术。1、2级损伤15例行胰腺清创术；3级损伤2例合并脾脏破裂者行胰体尾部加脾脏切除术，脾脏未见损伤者行保留脾脏的胰腺体尾部切除术；4级损伤1例行近端损伤胰腺清创修补术，远端胰腺行Roux－Y吻合术；5级损伤1例行Wipple术。19例中治愈16例,死亡3例（均为多器官合并伤患者，伤口感染2例，胰漏1例），死亡率14%。

另4例急性胰腺损伤后胰腺假性囊肿已经形成且囊肿直径大于6 cm者，即行B超定位下经腹壁穿刺置管引流术，均治愈，1例出现胃与囊肿内漏，拔除引流管后自愈，其余3例未见并发症发生。

2 讨论

2.1 急性胰腺损伤的诊断

急性胰腺损伤早期症状不具特异性，且常合并其他器官损伤，术前诊断难度较大，各项辅助检查对于诊断有重要价值，剖腹探查术是最终明确胰腺损伤最有效的方法。术中发现大网膜肠系膜浆膜层有皂化斑者，肠系膜根部及胰腺被膜破裂、血肿，水肿、腹腔内胆汁样积液、腹腔内和腹膜后气体均提示胰腺或十二指肠损伤可能，有必要行胰腺及十二指肠探查。目前对于胰腺损伤的辅助诊断的依据主要有以下几种:1）血尿淀粉酶检查:大量的文献报道，急性胰腺损伤血尿淀粉酶检查结果难以准确说明胰腺损伤是否存在，有些严重的胰腺损伤由于主胰管或肠管破裂或胰腺组织大量损伤坏死，血淀粉酶不会升高，但血尿淀粉酶升高可以提示胰腺损伤可能存在，要给以相应处理和进一步检查。2）B超检查:B超由于受胃肠内气体的影响，对于胰腺损伤诊断准确率不高，但B超可以明确腹腔内积液情况及肝脏、脾脏、肾脏等腹腔内器官的损伤情况，因此对于怀疑胰腺损伤患者常规急诊多次重复检查。B超检查发现腹腔内积液，给以定位下腹腔内穿刺抽液化验淀粉酶及胆红素，本组术前腹腔内液体化验淀粉酶升高5倍以上患者6例，剖腹探查均证实胰腺或小肠损伤存在。B超也能明确胰腺假性囊肿是否存在，对于胰腺假性囊肿的处理提供帮助。3）CT检查:可以获得胰腺比较清晰的图像，不受胃肠气体影响，对胰腺损伤的敏感性和特异性可达91%［3］，对于胰腺损伤的诊断具重要价值。4）磁共振检查:能反映胰腺，胆管及胰管情况，但检查费时，费用较大。5）内镜下胰胆管造影检查能准确地反映胰管及胆管情况，同时可以给以留置胆胰管引流起到治疗作用，但由于胰腺损伤患者病情常难以耐受，且操作相对复杂，基层医院难以开展此项检查。

2.2 急性胰腺损伤的治疗

急性胰腺损伤以积极开腹手术治疗为主。手术治疗的原则是止血，清创缝合，保存胰腺功能，通畅引流。如果胰腺假性囊肿已经形成，假性囊肿直径大于6 cm，笔者在B超引导下穿刺置管引流术治疗4例，均取得较好的治疗效果。同时有学者［4］观察到80%直径小于6 cm的胰腺假性囊肿均可以在6周及1年内自愈。但有学者［5］认为胰腺假性囊肿直径大于5 cm有压迫症状者，宜及早穿刺引流术以改善症状，缩短治疗时间。开腹手术中如果确认胰腺为1、2级损伤:即给以止血清创，胰腺损伤修补，通畅引流治疗。3级损伤:视脾脏及血管损伤情况行保留脾脏或切除脾脏的胰腺远端切除术，近端胰腺及胰管封闭，网膜包裹。4级损伤:行近侧胰腺损伤修补，远侧胰腺行Roux－Y吻合术，以防胰腺功能不足，但有学者［6］认为只要胰头部胰管通畅，即使切除80%的胰腺组织少有术后胰腺功能不足。5级损伤:损伤无法修复者行Whipple术式的胰十二指肠切除术；对于近端胰腺及十二指肠可以修补者，可行胰腺清创修补术加十二指肠憩息化手术。同时有人［7］建议对于胰腺及十二指肠损伤严重，生命体征不稳定，宜给予损伤控制法，胰头及周围清创止血，损伤肠道修补，胃、胆总管、空肠造瘘引流，待患者病情稳定，再行二次手术治疗。

［1］黄志强.现代腹部外科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1994:558－560.

［2］Moore E E,Cogbill T H,Malangoni M A,et al.Organ injury scaling,II:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum［J］.J Trauma,1990,30（11）:1427－1429.

［3］Wong Y C,Wang L J,Fang J F,et al.Multidetector－row computed tomography（CT）of blunt pancreatic injuries:can contrast－enhanced multiphasic CT detect pancreatic duct injuries?［J］.J Trauma，2008，64（3）:666－672.

［4］刘续宝，肖乾虎.腹部外科手术要点及围手术期处理［M］.北京:科学出版社，2010:399－400.

［5］杨波，周文平，李顺明，等.超声引导下微创治疗急性胰腺假性囊肿［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22（3）:225－226.

［6］吕昕亮，朱锦德，朱红芳，等.胰腺外伤26例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19（3）:167－169.

［7］Carboni G L,Röthlin M A,Trentz O.Management of pancreatic injuries［J］.Am J Surg,1999,102（4）:298－304.