肝部分切除术后并发脓胸1例

曾志峰，曾三平，付海艳

（新余市人民医院肝胆外科,江西 新余 338025）

1 临床资料

患者，女，32岁，因反复右上腹疼痛伴畏寒高热2年，于2012年12月8日入新余市人民医院。患者于2年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，并伴有畏寒高热，在当地医院行B超示:右肝内胆管结石并胆道感染，为进一步治疗收入本院肝胆外科。入院后行MR示:右肝后叶肝内胆管多发性结石并肝内胆管扩张，结石2 cm×3 cm大小，入院后完善相关检查后，行全身麻醉下右肝部分切除术（Ⅶ段），术后病理结果:右肝内胆管结石并胆管炎。

患者于术后第10天出现畏寒、高热，最高达39.0℃，并伴有气喘、右侧胸闷、胸痛不适。血常规:WBC 18.21×109L－1，N 94%，C－反应蛋白 41.2 mg·L－1；胸部X线片示:右侧胸腔积液，考虑脓性；腹部B超示:右膈下感染，提示右膈下感染并右侧脓胸。遂行局部麻醉下右侧胸腔闭式引流+冲洗术，引出黄色脓性液体450 mL（细菌培养示:大肠埃希菌感染），每日采用双氧水+甲硝唑+生理盐水冲洗2次，静脉加强抗感染治疗，并同时高热量支持治疗。治疗2周后，患者体温恢复正常，复查胸部X线片示:双肺纹理清晰，未见感染或胸腔积液；复查B超:右膈下未见积液。患者出院后随访1年未见异常。

2 讨论

肝内胆管结石是我国常见疾病，肝切除是治疗肝内胆管结石的重要手段之一，其治疗效果是众多方法中最佳的［1］。肝脏部分切除术后并发症发生率较高，常见的为胆漏、切口感染、术后出血、腹腔脓肿、膈下感染、胸腔积液、肝功能衰竭等，但并发脓胸较少报道［2］。脓胸多为继发感染，以肺部感染和膈下感染为常见［3］。笔者认为，其原因可能为在肝部分切除术后，膈下腔隙易淤积血液和胆汁，给细菌繁殖创造了良好的条件，而游离右肝脏造成右侧膈肌有广泛的创面，膈肌淋巴回流不畅［4］，肝脏手术的应激反应亦降低了机体免疫力，增加了感染的易感性，故一旦膈下引流不畅，容易形成膈下脓肿。本例患者膈下脓肿未被及时发现，穿破膈肌入胸形成脓胸。

本例患者在脓胸形成后，立即采用右侧胸腔闭式引流术，双氧水+甲硝唑液+生理盐水冲洗。双氧水、甲硝唑可以有效消灭厌氧菌［5］，而持续生理盐水冲洗，可以减少脓性液体积聚。患者由于胸腔，腹腔严重感染，反复畏寒、高热，能量消耗大，同时给予高热量支持治疗，增强其免疫力，最终取得良好的治疗效果。

笔者认为以下措施可以有效预防术后膈下感染及脓胸发生:1）积极的术前准备，准确评估患者肝功能、肺功能等；2）术中肝断面确切止血，仔细结扎断面管道组织，减少术后出血、胆漏，常规放置膈下引流管；3）术后注意保持腹腔引流管通畅；4）术后3～5 d常规行上腹部CT及胸部摄片检查，能及早发现膈下脓肿，及时处理，可避免感染进一步扩大。对于已发生脓胸的患者，应及早行胸腔闭式引流，积极冲洗引流，同时处理好膈下感染，并针对药敏试验使用抗生素，加强能量支持治疗，一般预后较好。

［1］梁力建，李绍强,彭宝岗，等.肝切除术治疗肝内胆管结石［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12（7）:769－800.

［2］吴孟超，张智坚.肝切除手术的并发症及防治［J］.中华外科杂志，2002，19（5）:15－18.

［3］金山.肝切除术后并发症的处理［J］.中国临床医生，2012，40（1）:35－38.

［4］王涛，李占英.甲硝唑胸腔冲洗利福平胸腔注射治疗结核性脓胸疗效观察［J］.临床肺科杂志，2012，17（7）:1330.

［5］李大江，夏锋，王曙光.肝内胆管结石的肝叶切除技术［J］.肝胆外科杂志，2012，20（1）:7－8.