胸腔镜下二孔法胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症

徐 雯 ，陈成广 ，王忠军 ，彭善艺 ，徐 全

（1.江西省人民医院胸外科，南昌 330006；2.弋阳县人民医院外科，江西 弋阳 334400；3.吉安县人民医院外科，江西 吉安 343100）

原发性手汗症是一种由交感神经功能障碍引起的多汗性疾病，好发于青春期患者，中度以上的手汗症严重影响患者的学习、工作和生活［1］。 目前临床认为胸腔镜下胸交感神经链切断术是治疗原发性手汗症的唯一有效方法［2］。2010年1月至2013年1月，江西省人民医院对30例原发性手汗症患者行胸腔镜下胸交感神经链切断术，均取得了较满意疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院住院治疗的中、重度手汗症患者30例，男13例，女17例，年龄 18～32岁。入选标准:所有患者均以手掌多汗为主要症状，严重者手汗成滴珠状，部分伴有足底多汗及腋窝多汗。多汗可由高温、情绪紧张或运动后引发，并持续存在，严重影响工作及日常生活。30例患者中合并足底多汗21例，合并腋窝多汗9例。均排除甲亢、结核、肥胖或其他内分泌疾病者。

1.2 手术方法

均采用双腔或单腔气管插管，静脉复合全身麻醉。患者取平卧位，两臂外展 90°，手术时向非操作侧摇床30°，头高脚低位15°。手术先行右侧，后做左侧，均在胸腔镜下二孔法完成。于腋中线第4肋间做 1.5～2.0 cm 切口，经切口置入胸腔镜，退出 trocar,插入电凝钩，在后纵隔脊柱旁沟内、肋骨小头前方找到胸交感神经干，用电凝钩切断 T3和（或）T4交感神经干，并向外扩大电凝范围 1 cm，以切断 kuntz分支。检查创面无出血后，切口肌层缝合 2针，暂不打结，置入闭式引流管，外接水封瓶，嘱麻醉师膨肺，待肺膨胀良好后迅速拔出引流管，缝合切口，不留置闭式引流管。术中密切观察患者心率、血压及血氧饱和度的变化，术后常规行胸部X线片检查以排除血气胸等并发症。

2 结果

30例患者手术均获成功，平均手术时间为（31.8±15.0）min，无中转开胸及手术死亡病例。患者术后手掌多汗的症状均消失，双手变为干燥温暖，其中23例足汗及腋汗亦消失，2例症状减轻。无切口出血、感染和霍纳氏综合征等，术后3～5 d康复出院。6例于术后 3～4 d出现代偿性多汗，多发于大腿内侧、胸背部、前额或臀部，于术后 2～6个月消失。30例患者术后随访1～3年，无一例复发。

3 讨论

原发性手汗症的病因机制未明，目前认为是由于双手汗腺异常分泌引起的疾病，中－重度以上患者严重影响日常生活；手汗症的治疗方法多种多样,但绝大多数效果不佳［3］。胸交感神经链切断术是目前临床认为治疗该疾病最有效的方法。原发性手汗症过去需要开胸手术治疗，自1992年电视胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症开始在临床运用以来，该术式已经成为目前外科治疗原发性手汗症的标准术式。

胸交感神经干节段的准确定位和确切切断是原发性手汗症手术成功的关键。交感神经链通常呈白色条索状，位于肋骨颈部壁层胸膜下，原发性手汗症患者通常更为粗大，一般清晰可见。手术中首先要找准交感神经链，然后准确切断所需要截断平面交感神经干，为了避免异常神经通路（如 kuntz束的存在），笔者常规在第3、4肋骨颈外侧1～2 cm范围紧贴肋骨内侧面予以电灼，以切断神经通道，避免术后复发。鉴于左胸交感神经在支配心脏时比右侧胸交感神经占优势［4］，为了防止术中出现严重心律失常，一般先行右侧手术将胸交感神经切断，然后同法行左侧手术。

为了提高手术成功时效、减少并发症和降低手术费用，笔者有如下体会:1）麻醉要到位。以前均采用双腔气管插管，在麻醉师的协作下，保证术侧肺叶萎陷，充分暴露交感神经链，使手术顺利进行。但手术成熟后仅需要单腔管即可完成手术，操作时脱开气管插管与麻醉机的连接，使肺萎陷，同样有非常良好的手术野。通常胸腔内操作时间极短，短暂窒息通气肺萎陷后，即可完成操作。2）手术体位的选择。以前此手术笔者选择左（右）侧卧位进行手术，手术过程中需要改变1次体位，费时麻烦，但手术野暴露充分，对初学者非常容易掌握［5］。手术成熟后笔者采用取平卧位 ,两臂外展 90°，手术时向非操作侧摇床30°，头高脚低位15°，手术时效大大提高，且对手术操作无任何影响。3）切口选择。手术刚开展初期笔者采用2个孔道即观察孔及操作孔，便于手术操作。手术成熟后，笔者均采用单孔道法即观察孔与操作孔在同一个孔道内，手术亦能顺利完成。4）术毕应充分排出胸腔内积气。最初笔者采用留置胸腔闭式引流管，但患者术后疼痛明显并延长留院时间；中期采用多孔导尿管排气，迷你腔镜手术切口很小，排气较为缓慢，术后容易残留气胸；后期笔者采取切口肌层缝合 2针 ,暂不打结，置入闭式引流管，外接水封瓶，嘱麻醉师膨肺，待肺膨胀良好后迅速拔出引流管，缝合切口，不留置闭式引流管，因闭式引流管较硬不易打折排气彻底。

总之，胸腔镜下二孔法T3、T4交感神经节切断术治疗原发性手汗症是安全、可靠的。术后最常见并发症为转移性多汗［6－8］，但多数患者对手术满意度还是比较高的。因二孔法创伤更小，患者更易接受，是一种值得临床推广的术式。

［1］Hornberger J,Grimes K,Naumann M,et al.Recognition,diagnosis,and treatment of primary focal hyperhidrosis［J］.J Am Acad Dermatol,2004,51（2）:274－286.

［2］周冰,严志昆,朱理,等.胸腔镜下胸交感神经切除术治疗手汗症110例［J］.中华胸心血管外科临床杂志,2003,10（2）:134.

［3］Hashnonai M,Kppelman D,Assalia A.The treatment of primary palmar hyperhidrosis:a review［J］.Surg Today，2000,30（3）:211.

［4］刘正津,陈尔瑜.临床解剖学丛书:胸部和脊柱分册［M］.北京:人民卫生出版社,1994:2642.

［5］徐全,柳阳春,林庆.电视胸腔镜技术在普胸外科中的应用 106 例分析［J］.江西医药,2011,46（1）:13－15.

［6］林敏,涂远荣,李旭,等.不同节段胸交感神经干切断术治疗手汗症的疗效比较［J］.中华医学杂志,2006,9（5）:2315.

［7］葛明建,吴庆琛,李强,等.电视胸腔镜胸交感干并旁路纤维切断术治疗手汗症355例分析［J］.重庆医科大学学报,2010,35（10）:1577－1579.

［8］蔡松旺,李冬霞,安军,等.不同平面胸交感神经链切断治疗手汗症的前瞻性随机对照研究［J/CD］.中华腔镜外科杂志:电子版,2013,6（3）:19－22.