食管癌术后并发乳糜胸的诊治附12例报告

孙长鹏, 陈云琦, 管宏俊, 顾寅峰

(江苏省盐城市建湖县人民医院 胸外科, 江苏 建湖, 224700)

食管癌是盐城地区常见的消化道恶性肿瘤，早中期的食管癌患者，只要心肺功能能耐受，还是建议选择手术为主的综合治疗。乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，发生率0.4%～2.6%[1], 可导致白蛋白、球蛋白等营养物的严重流失，水电解质平衡紊乱，机体微量元素的缺乏，若不及时处理，将危及患者生命。本研究对食管癌术后并发乳糜胸患者采取保守及手术治疗，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月—2013年5月本院手术治疗食管癌的患者328例，术后并发乳糜胸12例，其中男8例，女4例，年龄56～75岁，平均年龄64.3岁；食管胸上段癌行经右胸、上腹、左颈部三切口根治术1例，经腹、右胸根治术1例，其余10例均行经左胸弓上吻合食管癌根治术；术中常规行淋巴结清扫，术后病理均为鳞癌，TNM分期(UICC，2009)T2N0M0 1例，T3N0M0 4例，T3N1M0 3例，T4N1M0 4例。所有患者术中常规留置鼻胃管，远端过屈氏韧带约20 cm,以备术后肠内营养之用。所有手术患者行常规胸导管结扎术，右进胸者在膈肌上方5 cm处用血管钳紧贴脊柱分离，至主动脉外膜，连奇静脉一起用10号线结扎；左进胸者在膈肌上方5 cm处用Mixter钳紧贴主动脉右侧外膜分离，沿脊柱前方向右从奇静脉左侧穿出，连胸导管及部分周围脂肪组织一起用10号线结扎。左进胸时如纵隔胸膜未破，则左胸只留置一根32号的胸管，胸管侧孔剪到距顶端12～13 cm, 胸管顶端约位于左胸第6后肋平面，从左胸第8肋间腋中线引出；若对侧胸膜已破裂，则除前述左胸管外，另取一根28号胸管，侧孔剪到距顶端10～12 cm, 从管状胃前方心包后侧脊柱前方水平置入右侧胸腔，要确保有一个侧孔位于左侧胸腔，从左胸第7肋间腋前线引出。12例患者中，有10例术后第1天胸液量>800 mL,另4例患者术后第2天胸液量>1 000 mL, 考虑乳糜胸可能，即行乳糜试验，阳性，胸水中甘油三酯含量>110 mg/dl, 可确诊乳糜胸。

1.2 治疗方法

确诊乳糜胸后，即行禁食、胃肠减压、全静脉营养支持，输入脂肪乳、氨基酸等，补充维生素、电解质，维持水电解质平衡。根据胸液引流量，输入白蛋白20 g/d，必要时同时输同型血浆支持。加用生长抑素(醋酸奥曲肽)治疗，先用0.1 mg×2支，皮下注射，然后用4支，共0.4 mg用生理盐水稀释成50 mL, 用微泵静脉内持续泵入，速率为2 mL/h, 同时要保持胸腔引流管通畅。患者取半卧位, 2～4 h在床上坐起并主动咳嗽，以利于乳糜液及时引流出胸腔。1～2 d摄一次床边坐位胸片，确保胸腔内无积液。

2 结 果

有10例患者应用上述保守治疗48 h后胸液量减少(150±30) mL/d，则继续保守治疗，最短的患者治疗1周后胸液量小于200 mL, 最长的患者治疗12 d后胸液量小于200 mL, 此时从营养管内注入米汤等流质，逐步增加肠内营养量，然后逐步增加高脂饮食。拔除胸管前患者一定要能正常进食高脂流质，胸流量小于50 mL/d且不是乳糜液。有2例患者应用保守治疗48 h后胸液量大于1 300 mL/d, 均为左胸弓上吻合的患者，手术后第5天从原切口再次进胸，结扎胸导管，手术前2 h从肠内营养管内注入约300 mL温热的食用豆油及猪油各半的混合油，手术前能看到明显的乳糜液从胸管引出。1例术中发现胸导管结扎线处有点状乳糜液漏出，在原结扎结的远端2 cm处再次分离胸导管，连同奇静脉一起用10号线结扎，并在近端也同样处理。另1例患者术中见主动脉弓上吻合口右侧胸导管的近头端有明显乳糜液漏出，用7号线缝扎两道，并在弓上把胸导管远头端用10号线结扎。2例患者术后均治愈出院。

3 讨 论

食管癌术后并发乳糜胸的原因是多方面的，其可能原因有: ① 食管肿瘤较大，位置较高，特别是中上段食管癌，病程较晚，外侵明显，分离食管时易损伤胸导管; ② 淋巴结清扫较广泛，常见的胸部及腹腔淋巴结清扫的“二野清扫”和胸、腹、颈部淋巴结清扫的“三野清扫”已成为目前的标准术式，创面大，许多小的毛细淋巴管术后外漏淋巴液，积少成多[2]; ③ 在食管过主动脉弓时，因术者对解剖不熟，易损伤弓后及弓上食管三角区的胸导管，因为胸导管在第4～5胸椎平面，相当于主动脉弓后侧转到脊柱的左侧沿食管的左侧上行[3]; ④ 胸导管的解剖变异较多，胸导管在膈上5 cm处，约相当于第8胸椎平面以下，只有85%为单干，部分患者为双干，甚至多干[4]; ⑤ 超声刀的应用，超声刀在分离食管及清扫纵隔肿大淋巴结方面确实有其优势，可以更完整地清扫淋巴结及纵隔脂肪组织，但超声刀的热力有可能在术中部分损伤胸导管侧壁，患者因术前禁食，术中胸导管压力低，未显示淋巴液外渗，术后肠内营养后胸导管压力增加，造成乳糜胸。有文献[6]报道食管癌手术中，常规预防性结扎胸导管可以有效地减少乳糜胸的发生，然而这一观点仍存在争议。本研究中，所有患者术中都已预防性结扎了胸导管，但仍有较高的乳糜胸发生率，不支持这一观点。其可能是胸导管变异，不是所有分支都被结扎，同时患者术中确有弓后或弓上胸导管小的损伤，术后并发乳糜胸。有1例二次进胸手术的患者，术中见弓上吻合口右侧胸导管的近头端在漏乳糜液，更支持这一理论。关于乳糜胸的保守治疗，有学者[7]认为胸液量在800 mL/d以下可以保守治疗，大于1 000 mL应积极手术治疗。本研究中胸液量在1 200 mL/d以下的病例全都保守治疗成功，这应该与应用生长抑素(醋酸奥曲肽)治疗有直接的关系。醋酸奥曲肽(善宁)是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似但作用持续时间更长。它可抑制生长激素(GH)和胃肠胰(GEP)内分泌系统肽的病理性分泌增加，从而抑制胃酸和胃蛋白酶的形成，减少胰液、胆汁的分泌，减少肠淋巴干的乳糜产生量，减少胸导管内淋巴液流量，降低胸导管的压力，促进其愈合[8]；收缩内脏血管，降低内脏血流量，降低门静脉压，减少静脉回流量，从而减少胸导管淋巴液流量[9]。应用生长抑素时也应配合其他相应的支持疗法，全静脉营养，补充维生素及微量元素，注意维持水电解质平衡，输白蛋白，必要时输血浆支持治疗。胸导管损伤的愈合是围绕损伤部位的胸膜间隙逐渐闭合，而不受其胸导管自身愈合的影响[10]。保持胸管引流通畅，定期复查床边坐位胸片，鼓励患者主动咳嗽，确保两肺复张良好至关重要，因为肺的复张才能促进胸导管漏口周围的组织粘连[11]。拔除胸管前患者一定要能正常进食高脂流质，而胸流量小于50 mL/d，且不是乳糜液。另一种应用较多的保守治疗方法是胸腔内注入黏连剂，有文献[12-13]报道如滑石粉、高聚葡素、红霉素等对乳糜液引流量在800 mL/d的患者应用较好。本研究未应用这些方法，主要是考虑黏连剂注入后部分患者可能导致胸管阻塞，引流不畅，胸腔大量积液，影响呼吸及循环，甚至只能行手术治疗。关于手术治疗，采用上述方法治疗2 d后，胸管引流量大于1 300 mL/d, 说明保守治疗无效，应果断再次手术治疗，不然患者将因白蛋白、球蛋白、电解质等大量营养物的丢失而逐渐衰竭，甚至丧失手术机会。二次手术时间的选择应在术后5 d左右比较好，此时患者胸腔粘连不重，容易分离，患者的全身情况也还不会太差，对手术尚有一定的耐受性。术前2 h从肠内营养管内注入约300 mL温热的食用豆油及猪油各半的混合油，术中更容易找到胸导管的破口。作者认为，手术还是从原切口进胸比较好，这样可以避免几天内双侧开胸对患者肺功能的极大影响。术中应仔细探查，找到乳糜液的准确的外漏点，如外漏点在主动脉弓下，是胸导管主干的漏口，应在漏口上下各2 cm左右用Mixter钳紧贴胸主动脉外膜右侧向右沿脊柱前方分离，包括胸导管、奇静脉及周围组织一起，用10号线双重结扎；若乳糜液的漏口在胸主动脉动上，吻合口旁，可用7号线缝扎。如术中仔细检查仍未发现明显的乳糜液漏出点，应在膈上5 cm左右，胸主动脉右侧脊柱前方，胸导管连同周围脂肪组织及其静脉大块结扎两次。关胸前应仔细检查胸导管行走的径路，观察是否仍有乳糜液外渗。近年来,随着电视胸腔镜技术的日臻成熟，胸腔镜下低位胸导管钛夹夹闭或粗线结扎也已有成功能报道，其具有创伤小、恢复快的优点，也许将来是一个手术治疗的好选择[14]。

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