肝叶切除术在肝血管瘤外科治疗中的临床运用分析

王立新, 范 伟

(贵州省六盘水市六枝特区人民医院, 贵州 六盘水, 553400)

肝血管瘤(HHC)作为临床常见的肝脏良性肿瘤之一，其发病原因尚不清楚。其中绝大部分为海绵状血管瘤，临床以30～50岁女性多见，大多数无临床症状。随着各种影像诊断技术的进步以及人们健康意识的增强，肝血管瘤患者日益增多。目前治疗肝血管瘤主要以外科治疗为主，肝叶切除术通过切除部分肝叶进而清除肝血管瘤体，其效果显著，在外科治疗中具有重要地位，本研究选取2011年1月—2013年1月收治并接受择期肝叶切除术的肝血管瘤患者30例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共30例，其中男21例，女9例，年龄14～67岁，平均年龄(43.45±12.52)岁。临床表现为右上腹疼痛者4例，黄疸1例，发热5例，无明显症状者20例。所有患者均经影像学及临床生化常规检验，包括CT、MRI、X线胸片、B超、肝肾功能、凝血酶原时间、血沉、血管造影等，确诊为肝血管瘤，包括海绵状血管瘤23例、血管内皮细胞瘤4例、硬化性血管瘤2例、毛细血管瘤1例，单个瘤体直径6～25 cm, 平均(7.82±17.66) cm, 位于肝左叶者17例，肝右叶者13例。其中左外叶切除13例，右后叶切除8例，右半肝(多段)切除5例，左半肝(多段)切除4例，并存病情况6例伴发胆囊结石，余无其他并发症。手术指证为：瘤体较大，直径5～10 cm,且有明显的源于血管瘤的症状，精神负担较重者；直径≥10 cm的肝血管瘤；瘤体增大对周围脏器产生压迫症状；有发生外伤或自发性破裂危险的肝血管瘤；肝血管瘤位于肝脏前下缘或左外叶，直径介于4～6 cm, 无论有无临床症状，均考虑手术切除。所有患者均行择期手术，其中3例患者因年龄较大(>60岁)术前接受营养支持治疗，纠正合并症。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉及切口选择：所有患者均行气管插管吸入麻醉。根据瘤体位置及大小，术中选用右上腹肋下缘斜切口或右上腹“人”形切口。

1.2.2 肝脏游离根据手术需要，适当离断周围韧带以便充分显露瘤体。解剖范围以利于切除瘤体时术者左手能握住肝脏止血，同时便于处理肝门部为原则。为了充分显露瘤体，术中有效控制出血，根据手术需要离断肝圆韧带、三角韧带、冠状韧带、肝肾韧带，使患者瘤体所在侧半肝能尽量托起，必要时可离断肝脏所有韧带，分离肝后下腔静脉，使整个肝脏在良好的视野下。

1.2.3 解剖肝门，做好阻断肝门的准备：根据手术需要适当离断肝圆韧带，经肝十二指肠韧带阻断肝动脉及门静脉。必要时分次阻断肝门以控制出血。特别是对血管瘤侵及第二、三肝门者，必要时将下腔静脉适当游离，预置阻断带，以防止下腔静脉损伤，造成大失血。

1.2.4 解剖显露瘤体所在侧半肝，间隙性阻断肝门，阻断10 min, 开放2 min。以确保肝功能不受影响。根据Couinaud分段法，切除肝叶(段)范围以瘤体位置及分布为准，对巨大瘤体侵及一侧多个肝叶(肝段)伴生小结节较多者行整肝叶切除，甚至半肝切除；对于瘤体较小，结节稀少者行瘤体及局部肝叶(肝段)切除，并行修补术。手术时在靠近肿瘤约1 cm处用电刀划出预切线，先从正常肝组织进入，注意结扎、缝扎血管及胆管，达到血管瘤后即沿血管瘤表面(包膜外)进行剥离，仔细结扎、缝扎肝血管瘤进入肝组织的血管及胆管，直至瘤体及侵及的肝叶(段)切除。操作过程中，不主张钝性解剖，这易导致术中出血量增加、易导致术中血管瘤组织残留，而引起术后出血、术后胆瘘、术后远期复发可能性增加可能。术中切忌粗暴操作，特别是靠近肝门部的血管瘤，操作时稍有不慎，极易撕裂大血管、胆管或瘤体，导致灾难性的大出血。

2 结 果

本组共实施肝叶切除术30例，其中8例海绵状血管瘤及1例硬化性血管瘤患者由于瘤体巨大且有小结节伴生范围较广，因而实施左、右半肝(多段)切除; 8例海绵状血管瘤、4例血管内皮细胞瘤及1例毛细血管瘤患者行左外叶切除(合计左外叶切除13例)；右后叶切除8例；全部手术均成功，无手术死亡。发生术后并发症7例，其中切口感染4例，右胸腔积液2例，二者均有1例。切口感染3例行静脉注射抗生素及换药处理，其中1例切口化脓，行切开引流并抗生素灌洗；胸腔积液者行抽液及支持治疗，7例发生并发症者经治疗全部纠正，所有30例患者痊愈，出院后随访1年无复发病例。

3 讨 论

肝血管瘤发病原因多样，主要原因尚不明确，目前较为公认的发病学说有先天性发育异常说、女性激素刺激说、肝内血管感染后异常增殖说及肝内淤血导致肝血管膨胀说等[1-2]。肝血管瘤可存在于各个肝叶，大小不一，病理特征也各异，根据病理分型可将肝血管瘤分为4大类，即海绵状血管瘤、血管内皮细胞瘤、硬化性血管瘤及毛细血管瘤[3]。其中海绵状血管瘤最为常见，约占总发病数的50%～70%。根据血管瘤大小分类, <5 cm者称为小血管瘤或血管瘤小结节, 5～10 cm间称为一般血管瘤, 10～15 cm则是巨大血管瘤，>15 cm者称特大血管瘤[4]。可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的选择，为肝血管瘤的临床诊治提供有效参考的价值。

一般情况下，小血管瘤不会引发症状，且目前也没有报道其恶变倾向，因而临床除意外发现后患者要求特别强烈者均不采取措施，只要求定期复检[5]。其余三类由于瘤体较大，会逐渐引发各类症状，主要包括: ① 腹部包块，触诊可探及，光滑或不光滑，无压痛，偶可闻及血管杂音; ② 压迫症状，主要发生于直径>10 cm瘤体者，可压迫周围器官，出现吞咽困难、黄疸、巨脾、腹水、呼吸困难及消化道症状; ③ 胃肠道症状，除压迫产生胃肠道症状外，还可因肝功能下降，导致消化不良、嗳气、恶心、呕吐等胃肠道症状; ④ Kasabach-Merritt综合征，由于血液滞留于巨大血管瘤中导致大量红细胞、血小板及凝血因子消耗，引发凝血功能障碍，长期可能发展为弥散性血管内凝血(DIC); ⑤ 肝血管瘤破裂，肝血管瘤过于巨大或特殊解剖位置使其处于极不稳定状态，较易因外力发生破裂，一旦破裂可引发上腹部剧痛，并导致休克。由于肝血管瘤患者常伴发Kasabach-Merritt综合征，导致出血较难控制，可能造成患者死亡，因而肝血管瘤破裂是肝血管瘤患者最为危险的结局之一[6-8]。

目前治疗肝血管瘤的方法分为手术法和非手术法两种，手术法主要包括肝叶切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉栓塞术等，如果瘤体巨大无法切除或有切除禁忌证可考虑肝移植。非手术法则主要是肝动脉结扎术、肝血管瘤微波固化术及射频治疗。肝叶切除术作为最直接有效的方法，一直以来都是治疗肝血管瘤的主要方法[9]。随着其他医疗保障技术的提高及手术方法的革新，肝叶切除治疗肝血管瘤的治疗范围逐渐扩大，目前即便部分特大肝血管瘤也可经过肝叶切除法进行治疗。

为探讨肝叶切除法的治疗效果，本研究选取2011年1月—2013年1月本院收治并接受择期肝叶切除术的肝血管瘤患者30例进行回顾性分析。根据本研究的结果可知，有9例患者由于瘤体巨大且有小结节伴生范围较广，因而实施左、右半肝切除，其中，右半肝(多段)切除5例，左半肝(多段)切除4例; 8例海绵状血管瘤、4例血管内皮细胞瘤及1例毛细血管瘤患者行左外叶切除(合计左外叶切除13例)；右后叶切除8例。发生术后并发症7例，其中切口感染例4，右胸腔积液2例，两者均有1例。切口感染3例行静脉注射抗生素及换药处理，其中1例切口化脓，行切开引流并抗生素灌洗；胸腔积液者行抽液及支持治疗，7例发生并发症者经治疗全部纠正，所有30例患者痊愈，出院后随访1年无复发病例。这说明肝叶切除可应对各种类型的肝血管瘤，且能根据实际病情制定合理手术方案，在有效治疗血管瘤的同时，最大限度地保存肝结构及功能，且30例无一手术失败或死亡，可见这一疗法的安全及成熟。由此可以看出仅有的8例并发症均为术后常见并发症中的轻症，并无致命危险，且纠正容易，最终使患者全部痊愈出院，无复发病例。当然，应该承认通过手术切除并发症较非手术疗法可能会更多，但手术治疗的效果，尤其是迅速解决症状后复发率较低这一优势是非手术治疗无法比拟的[10]。综合本研究可知，肝叶切除术对于各种肝血管瘤均有显著疗效，且技术成熟，成功率高，术后并发症少，复发情况罕见，因而其在肝血管瘤外科治疗中具有重要地位。

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