卵胞浆内单精子显微注射对逆行射精致男性不育症的治疗价值

季兴哲, 张 洲, 周 梁, 王 辉, 薛 霞, 刘 项

(陕西省妇幼保健院 辅助生殖中心, 陕西 西安, 710003)

逆行射精是指阴茎能正常勃起，性交时有性高潮和射精的动作出现，但精液不从尿道外口射出，而是逆向流入膀胱内的一种病症，可导致男性不育。以往对该病症主要是采用药物或手术治疗以恢复正常的射精功能近年来，随着辅助生殖技术的发展，尤其是卵胞浆内单精子注射(ICSI)技术在男性不育症中的成功应用，使得该病症患者的生育问题得到了有效解决。本中心采用ICSI技术治疗了10例逆行射精患者，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年4月—2012年6月在本中心诊治的10例逆行射精患者为研究对象，年龄27～35岁，平均(31.7±3.2)岁，不育时间为2～6年，平均(3.9±1.7)年。患者全部因不育症就诊，染色体核型均为46, XY, 无任何家族病史。10例患者中原发性逆行射精6例，其中3例为糖尿病患者；继发性逆行射精4例，其中2例为糖尿病患者，1例为直肠癌术后患者。10例患者外生殖器官大小均在正常范围，无勃起功能障碍现象，性生活时能达到性高潮，有射精感但无精液排出，取射精后尿液离心检查，发现不运动精子，诊断为逆行射精。所有患者都曾针对其病因进行过药物或手术治疗，未获理想疗效。女方年龄23～32岁，平均(27.9±3.4)岁，其中原发性不孕症7例，继发性不孕症3例；经不孕症系列检查，均未见异常。

1.2 方法

男方禁欲5 d后，于留取精液前晚口服5%碳酸氢钠液50 mL; 在ICSI治疗当天，嘱患者于回收精子前2 h再次口服5%碳酸氢钠液50 mL, 2 h后手淫法致性兴奋有射精感后立即排尿，收集尿液。将收集到的尿液立即加入培养液, 400 g离心10 min, 弃上清，再离心清洗2次后，直接制盘行ICSI治疗。女方均采用常规促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案超促排卵[1]。据患者年龄、基础卵泡刺激素(BFSH)水平、基础窦卵泡数决定促性腺激素(Gn)起始剂量，当至少有3个主导卵泡直径≥17 mm时，当晚注射绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU, 36 h后在B超引导下经阴道穿刺取卵，所有第二次成熟分裂中期(MII期)卵母细胞均在注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)后39～40 h内采用ICSI方式授精。取卵24 h后观察受精情况, 72 h后根据卵裂速度、卵裂球的形态、数量及碎片的多少对胚胎进行评分，并选择2～3个胚胎进行移植，其余冷冻保存。受精后2～3 d行胚胎移植。于取卵日当天开始黄体酮60 mg/d肌注，移植后14 d测尿HCG及血清HCG水平，阳性为生化妊娠，并继续黄体支持，至胚胎移植后5周，B超见到妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。

2 结 果

10例逆行射精症患者共完成19个治疗周期，其中2例患者的4个治疗周期因取精当日未发现运动精子改行睾丸穿刺取精加ICSI治疗。其余8例患者所进行的15个治疗周期中，包括10个新鲜周期，5个冻融胚胎移植(FET)周期，共取卵149枚，其中128个成熟卵，共获得87个正常受精卵，总受精率67.97%, 卵裂总数82个，卵裂率94.25%。除1个治疗周期因卵巢过度刺激综合征取消移植外，其余14个治疗周期中, 9个新鲜周期共移植胚胎数20个，其中6个周期临床妊娠，临床妊娠率为66.67%，已生育3个健康男孩，1例继续妊娠中, 1例宫外孕，2例早期自然流产, 5个FET周期共移植胚胎数12个，其中1个周期生化妊娠，3个周期临床妊娠，临床妊娠率为60%，已生育1个健康男孩和1个健康女孩，1例早期自然流产。

3 讨 论

逆行射精是引起男性不育的原因之一，约占不育人群的0.3%～2.0%，但在无精子症患者中高达18%[2]。大多数患者以不育原因就诊，解决生育问题是其主要目的。逆行射精的传统治疗方法包括药物、手术和姑息性疗法。药物治疗适用于膀胱颈结构较为完整且功能尚好者，常用药物有苯丙醇胺、甲氧胺福林等。对于因腹膜后淋巴切除和交感神经损伤所致的逆行射精者，麻黄碱类、α-肾上腺素能受体激活剂效果较好。膀胱颈矫正术可阻止精液逆流入膀胱，但痛苦大且效果不理想[3]。经过上述方法治疗后仍不能恢复正常射精功能的逆行射精患者，因惧怕手术，或药物治疗不良反应较重时，可直接回收射精后尿液中精子行辅助生殖治疗。宫腔内人工授精(IUI)是治疗逆行射精常用的辅助生殖技术[4-5], 女方输卵管通畅的情况下，在有正常排卵和适宜人工授精时，采用碱化膀胱尿液收集精子，体外处理后可行IUI, 该方法操作简单、费用较低。如果女方双侧输卵管阻塞可选择常规体外受精(IVF), 国外有个别报道[6]应用IVF使这类患者成功妊娠的病例。可是，这两种方法受精子参数影响较大，必须从尿液中获得数量足够且正常形态率较高的活精子。逆行射精患者的精子在尿液回收过程中，精子不可避免地与尿液接触，虽经过碱化、孵育等处理，但精子的活力和数量总会受到尿液渗透压和pH值及尿液中氨的影响。精子与尿液接触5 min, 活力降低50%左右，若时间延长，则造成不可逆的损害。pH值是影响精子活力及存活的重要因素之一，正常精液的pH值是7.2～8.0, 为弱碱性，正常尿液的pH值是5.4～8.4，平均为6.0, 为弱酸性，精子在尿液的弱酸性环境中极易受损而活力下降，如损伤过度则不可恢复[7]。另外，中和尿液pH值并不能保护尿对精子活力的损害，除非同时调整尿的渗透压。Kim等[8]指出，调整尿pH值为7.5和渗透压为340 mosm/kg时，尿的浓度越高，精子活力越差，在各种含氮成分中，尿氨对精子活力有损害。另外，在进行辅助生殖治疗前，离心后常采用某种培养液进行多次洗涤，然后配成精子悬液行辅助生殖治疗，然而每次离心弃上清时均会损失一定数量的精子。所以大部分逆行射精患者从尿液中获取的精子数量少，活力低下，IUI及IVF治疗成功率低。

20世纪90年代开始以来，显微授精，特别是ICSI的开展，使男性不育的治疗有了突破性的进展。它使受精所需精子数在理论上减少到1个，而且受精率达到70%以上，卵裂率为80%以上[9-10], 使一部分无精症患者及严重少、弱或畸精子症患者得到了有效治疗，临床也有较多相关报道[11-13]。

本组10例患者均因不育症就诊，所有患者都曾针对其病因进行过药物或手术治疗，效果并不理想，作者从患者尿液中获得足够数量的运动精子行ICSI治疗，受精率和妊娠率不受影响。由于ICSI既不受精子参数的影响，又不受女方输卵管阻塞等因素的影响，且妊娠率较高，所以采用逆行射精患者尿液中精子行ICSI治疗，是因药物及手术治疗无效的逆行射精不育症患者解决生育问题的一种更为有效的治疗方法，比IUI和IVF更适合。

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