输尿管阴道瘘的临床诊疗分析

蒋杰宏, 姚 聪, 徐 乐

(广东省广州市番禺区何贤纪念医院 泌尿外科, 广东 广州, 511400)

输尿管阴道瘘在临床上较为少见，多为妇产科手术过程中损伤输尿管所引起。输尿管阴道瘘可使患者出现尿失禁，反复尿路感染，处理不当甚至可造成患者患侧肾功能损害。本院2005年1月—2010年1月共收治输尿管阴道瘘患者31例，现将其诊疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例患者，年龄32～58岁，平均年龄(42.5±8.3)岁；病程3 d～1个月，平均(10±5.2) d; 输尿管左侧损伤17例，右侧损伤14例；其中继发于卵巢癌肿瘤细胞减灭术2例，宫颈癌根治性子宫全切并淋巴结清扫术后8例，子宫肌瘤子宫次全切除术后15例，瘢痕子宫剖宫产术后6例。31例患者均以阴道漏尿为主要临床表现，其中14例出现发热,15例出现患侧腰痛。所有患者在行体格检查时均可见阴道有较清亮的液体流出，会阴部潮湿，有较重的尿臭味。膀胱内注入亚甲蓝，阴道未见流出蓝色液体，膀胱镜检查膀胱内未见瘘口，可排除膀胱阴道瘘。超声示患侧肾脏轻度积液21例，中度积液8例，2例患肾无积液。常规静脉尿路造影(IVU)示5例显影正常，22例患侧肾脏显影延迟，4例患侧肾脏不显影，显影病例中23例发现造影剂输尿管下段外渗。8例未发现造影剂外渗患者改行大剂量静脉肾盂造影后均可发现造影剂输尿管下段外渗。

1.2 治疗方法

本组31例患者在明确诊断后均早期行输尿管镜检查、放置双J管术，25例患者成功放置双J管, 6例行输尿管镜下放置双J管术失败后立即改行输尿管膀胱抗反流再植术。输尿管镜手术所放置的双J管在手术后3个月拔除，输尿管膀胱抗反流再植术所放置的输尿管内支架管在手术后1个月拔除。本次手术距离上次妇产科手术时间小于2周者22例，2周～1个月者9例。

2 结 果

25例行输尿管镜下放置双J管术后阴道漏尿在术后当天即明显减少，最后完全消失，获得治愈；6例行输尿管镜下放置双J管术失败后改为输尿管膀胱抗反流再植术在术后漏尿立即消失，获得治愈。随访6～33个月，平均 (10.5±6.3)个月，所有患者在拔除输尿管内支架管后均无阴道漏尿，复查超声仅有5例患侧肾脏轻度积液，复查IVU示仅有2例患侧肾脏显影延迟。

3 讨 论

妇产科手术是引起输尿管阴道瘘最常见的原因[1]，其他原因还有分娩、盆腔肿瘤放疗等，但较为少见。正常输尿管下段解剖位置位于子宫颈附近，大约90%医源性输尿管损伤发生于此处[2-3]。手术部位显露困难，局部粘连，肿瘤浸润、推移，使输尿管解剖位置改变，在处理子宫动脉、宫旁韧带时操作不慎等，均可导致输尿管损伤。本组31例中有25例为妇科手术所致，6例为产科手术所致。输尿管阴道瘘的患者多以妇科手术后数天至数周出现阴道不自主漏尿就诊。漏尿前，患者可伴有患侧腰部或下腹部不适、疼痛、发热等。本组31例患者均以阴道漏尿为主要临床表现，其中14例发热,15例患侧腰痛。输尿管阴道瘘的诊断方法包括阴道窥器检查，泌尿系B超、静脉尿路造影、输尿管逆行插管造影、美兰实验、CT尿路重建等，对诊断、鉴别诊断和明确损伤部位有意义。本组31例病例均行阴道窥器检查、美兰试验排除膀胱阴道瘘；行B超检查筛查患侧；行常规或大剂量静脉肾盂造影明确诊断。

静脉肾盂造影下耐心、反复观察有助发现漏出的造影剂，常规造影下不显影患者改用大剂量造影可获得满意效果。输尿管阴道瘘的治疗原则是恢复正常排尿和保护患侧肾脏功能[4]。输尿管阴道瘘的外科修复时机存在争论，有主张早期修复，也有主张瘘发生3个月后修复。术后发现输尿管被缝扎或输尿管阴道瘘者，手术时机选择宜在1～2周内[5-6]; 有学者主张手术时机选择在术后3个月，但此期间输尿管梗阻须先行肾造瘘避免肾功能损害及输尿管尿瘘，可能会给患者带来更大的心理创伤。也有文献[7]报道在初次术后3周～3个月内输尿管损伤再次手术的成功率较低。输尿管阴道瘘的治疗方法包括输尿管置管术、输尿管膀胱再植术、输尿管膀胱瓣吻合术、输尿管-输尿管吻合术、肾造瘘术、肾切除术等。李晓荣等[8]研究显示,输尿管膀胱再吻合术远期效果明显优于内镜治疗，因此认为对于能耐受手术的输尿管阴道瘘患者可考虑首选输尿管膀胱再吻合术，但对于全身或局部情况较差患者可考虑先于内镜下输尿管内置双J管， 置管失败及术后复发患者可行经皮肾穿刺造瘘后3个月再行膀胱肌瓣输尿管膀胱再吻合术或膀胱肌瓣输尿管吻合术。

姜少军等[9]研究认为早期应用微创的输尿管镜下置入双J管术可作为处理输尿管阴道瘘的首选治疗方式，在其失败后才考虑其他的术式。在本组病例中，所有患者均力争尽早确诊、尽早手术，术前所有患者均积极抗感染治疗减轻局部炎症，积极支持治疗改善一般情况。所有病例均先行患侧输尿管镜检查，成功放置双J管病例立即结束手术，放管失败病例立即开放手术修复输尿管阴道瘘，所有病例均获得满意的效果。本组31例中有25例早期行输尿管镜下放置双J管术获得治愈, 6例在输尿管镜下放置双J管术失败后改行输尿管膀胱抗反流再植术获得治愈。

[1] Modi P, Goel R, Dediya S. Laparoscopic ureteroneocystostomy for distal ureteral injuries[J]. Urology, 2005, 66(4): 751.

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[3] 方玉华. 输尿管损伤的诊治进展[J]. 中国医师进修杂志, 2007, 30(1B): 11.

[4] 乾元, 梅伟. 医源性输尿管损伤的早期处理[J].中华泌尿外科杂志, 2003, 23(1I): 736.

[5] Blandy J P, Badenoch D F, Fowler C G, et al. Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery[J]. J Urol, 1991, 146: 761.

[6] 陈照彦, 王海平, 张世军, 等. 医源性输尿管损伤的一期修补[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26: 746.

[7] Drake M J, Noble J G. Ureteric Trauma in Gynecologic Surgery[J]. Int Urogynecol J, 1998, 9: 108.

[8] 李晓荣, 伍季. 输尿管阴道瘘患者3Z例疗效观察[J]. 重庆医学, 2012, 41(15): 1513.

[9] 姜少军, 谢克基, 蔡岳斌, 等. 应用输尿管镜放置双J管早期治疗输尿管阴道瘘[J]. 国际外科学杂志, 2009, 36(6): 382.