双管引流在直肠癌Dixon手术中的应用

西安交通大学医学院（西安710061） 张永旺 孙学军 苏 伟

我院从2008年1月至2013年10月共对77例直肠癌患者进行Dixon术，其中35例经肛门通过吻合口放置直肠引流、经左下腹于盆腔放置橡胶引流管，另42例患者仅放置盆腔引流管，对两组患者术后吻合口瘘的发生情况进行比较分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2011年1月至2013年12月35例直肠癌行Dixon手术（治疗组），术中经直肠放置硅胶肛管，经左下腹于骶前盆腔内放置腹腔引流管；其中男性24例，女性11例，年龄35～90岁，平均年龄58岁；2008年1月至2012年12月共42例直肠癌患者进行Dixon术（对照组），术中只放置骶前盆腔引流管，其中男性27例，女性15例，年龄42～75岁，平均56岁。两组性别构成与平均年龄比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。肿瘤位置：治疗组肿瘤下缘位于距齿状线3～8cm之间，平均6cm；对照组位于5～9cm，平均6．5cm；两组患者均无急性直肠梗阻，无并发直肠坏死和穿孔，无恶液质，无远处转移。两组患者均经常规术前准备，全麻，骶前游离切除，经肛门用一次性吻合器吻合，两组患者切除与吻合方式比较均无统计学意义。

2 手术方法 所有患者均按全直肠系膜切除（TME）手术规范进行手术。进腹腔探查后，先阻断肠系膜下血管，直视下用电刀或超声刀在盆腔筋膜脏层和壁层间隙锐性分离直肠，完全游离直肠系膜及直肠，术中保护输尿管及盆腔神经丛，距肿瘤上端10～15cm处切断乙状结肠，下端切缘超过肿瘤下缘至少2cm，系膜切缘超过肿瘤下方5cm，吻合前再次检查确认近端乙状结肠的血运良好；依次消毒残端，吻合后冲洗干净盆腔。两组患者术后均病理证实两端切缘均无癌细胞残留。治疗组除经左下腹壁戳孔放置盆腔引流管1根外，另经肛门放置1根上端剪有多个侧孔的硅胶引流管（直径约1．5cm）通过吻合口，缝线固定于肛门旁皮肤；对照组患者术毕不放置经肛门肠腔内引流管，仅放置经左下腹壁戳孔盆腔引流管1根，术后7～9d无并发吻合口瘘者拔除腹腔引流管；治疗组术后3～5d肠功能恢复肛门有排便后拔除经肛门肠腔内引流管。

结 果

治疗组患者无1例发生吻合口瘘，对照组患者发生3例吻合口瘘。用SPSS6．0统计软件进行统计学分析（χ2检验），两组患者吻合口瘘发生率差异有统计学意义（P＜0．01）。

讨 论

手术切除目前仍然是直肠癌的主要治疗方法，其中Dixon术是目前应用最多的直肠癌根治术式。术后发生吻合口瘘是最严重的并发症之一，其发生率各家报道差异极大，一般在4%～25%，低位吻合术后吻合口瘘发生率更高［1］。发生吻合口瘘的原因主要有：①血供障碍：吻合口两端良好的血供是保证吻合口愈合的必要条件，发生吻合口缺血见于两种情况，一是手术时误将血供不佳的肠断端进行吻合；二是与直肠血供的解剖特点有关，直肠上动脉是肠系膜下血管的终末支，手术切断肠系膜下血管后，吻合口近断端肠管血运依靠来源于结肠中血管和（或）结肠左血管所形成的二级血管弓供应；直肠下端的血液供应主要来源于直肠下动脉和肛管动脉，低位直肠癌为了争取远端切除2cm正常肠管的机会，提高保肛率，分离肛提肌至齿状线平面，直肠下动脉需要结扎，造成残段的血供主要靠肛管动脉，易造成吻合口远端血供不良；②吻合口张力过大、操作技术、术后强烈的肠蠕动。③直肠腔内压力过高，肠内容物（气体、液体）积聚，且由于吻合口距肛门过近术后早期不宜扩肛。④骶前积液或感染：术后骶前积聚的渗液或渗血，使吻合口较长时间的浸泡于渗出物中而继发感染使吻合口瘘形成。

经肛门放置肠腔内引流管的作用 ：为了达到术后充分引流，降低肠腔内压力，我们采用双管引流预防吻合口瘘的发生。治疗组35例均放置肠腔内引流，结果表明，治疗组术后无吻合口瘘发生，显著低于对照组7．1%。我们认为，经肛门引流管主要有以下作用［2］：①使吻合口“上空下通”，通过吻合口放置肛管，充分引流肠腔内的液体和气体，减低吻合口部位的肠腔内压力。②持续性扩肛作用。较粗的引流管通过肛门，可以避免术后因疼痛等刺激所致的肛门括约肌持续收缩痉挛；也避免了术后人工扩肛对吻合口造成的牵拉撕裂。③支架作用。肿瘤切除后，盆腔骶前及吻合口周围相对空虚，经肛门肠腔内引流管可以避免吻合口扭曲、成角。④可以观察吻合口出血，同时可以通过引流管可以冲洗、使用局部止血药物等；治疗组1例患者术后第2天经肛门引流管有血性液体引出，及时发现处理，出血停止。⑤如果早期怀疑有吻合口瘘发生，可以通过肛门引流管进行造影检查证实瘘口大小、位置等，有利于早期处理。

盆腔骶前引流的作用 ：直肠癌手术切除范围较广，创面大，术后易发生渗液积聚，一旦合并感染或有吻合口瘘形成时，极易形成盆腔脓肿，影响吻合口的愈合；骶前引流不仅可以有效地引出盆腔和骶前间隙的积血、积液，也便于术后及时发现吻合口瘘的发生，显著改善吻合口瘘的结局［3］。骶前引流有向上和向下两种引流方式。向上一般选择自左下腹壁引出，向下途径一般选择自肛旁引出。向上引流途径渗液是经负压或虹吸作用引出体外，优点是术后便于患者下床活动，减少肺部、血栓形成等并发症，缺点是引流管经过腹腔可能引起肠粘连、肠梗阻；向下途径引流原理是利用势能或负压的作用将骶前腔积液引出，优点是不经过腹腔，减少引流管对腹腔肠管的刺激，缺点是由于肛旁引流管刺激疼痛影响活动和休息，特别是一旦引流量较多或吻合口瘘发生后，较长时间不能拔管，患者很难接受。对照组有3例发生吻合口瘘，均经左下腹壁引流管充分引流。虽经引流治愈，但给病人增加了痛苦和负担。

综上所述，我们认为直肠癌Dixon手术后采用双管引流法可以有效预防吻合口瘘的发生，操作简单，效果良好，适宜推广使用。

［1］ 金伟森．直肠全系膜切除与吻合术后吻合口瘘的原因与防治［J］．国际外科学杂志，2007，4（11）：787-788．

［2］ 李德祥，邓俊晖．低位三管引流防治直肠癌保肛术后吻合口漏220例［J］．结直肠肛门外科，2011，17（4）：215-216．

［3］ 吴印爱．直肠癌一期切除吻合术引流方式的选择［J］．国际外科学杂志，2007，4（11）：782-784．