1例经肱动脉穿刺行PCI术后致上肢迟发型血肿及水泡的观察及护理

朱林锋, 唐 慧

(南京医科大学附属无锡市人民医院 心肺诊疗中心X8心血管介入科, 江苏 无锡, 214023)

经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗冠心病的重要手段。近年来经肱、桡动脉路径行PCI在很大程度上已取代了传统的经股动脉路径[1], 但和股动脉相关，肱动脉比较游离，在压迫止血的过程中一定要保证压迫位置准确，否则很难保证确切压迫止血[2], 如果术后压迫时间过短或压迫不够用力、不注意肘部相对制动或术期应用大量抗凝剂等，均易引起局部皮下出血，出血较多者可在局部形成血肿[3]。本科2012年8月诊治1例经肱动脉穿刺行PCI术后致上肢迟发型血肿及水泡患者，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者，男性，84岁，因反复“胸闷、胸痛6年，加重1个月”于2012年8月15日入院，诊断为：冠心病，高血压病3级(极高危)，心功能Ⅲ级。患者有高血压病史30年，无糖尿病病史，6年前始出现反复发作心前区闷痛不适，巴掌大小范围，常发于劳累或情绪激动时，一般持续3～5 min, 可自行缓解，有时伴出冷汗，1个月前发作较频繁，出现头晕、出冷汗。患者于8月17日在DSA室经桡动脉穿刺失败后改由肱动脉穿刺行PCI术，造影结果提示：前降支开口80%狭窄，中段50%狭窄，远端轻度弥漫性病变，回旋支中段80%狭窄，分别于前降支、回旋支各植入药物支架1枚，术后提示冠脉血流达到TIMI Ⅲ级，术毕安返病室。患者右侧肱动脉穿刺处无渗血、渗液，弹力绷带加压包扎，远端桡动脉搏动良好，术肢无肿胀。弹力绷带加压包扎24 h(每2 h放松弹力绷带1圈)后予以撤除时肱动脉穿刺处无渗血以及肢体肿胀，但穿刺点内侧2 cm处可见4 cm长未破溃的张力性水泡，汇报医生但未作特殊处理。撤除绷带7 h后肱动脉穿刺处出现一皮下淤血斑，表面皮肤呈紫色，触之硬，约2 cm×3 cm大小，汇报医生嘱严密观察。3 h后右上肢出现大面积皮下青紫伴肢体肿胀，硬结范围扩至3 cm×4 cm, 患者感肢体疼痛，测凝血酶原时间为10.70 s(参考值9.0～14.5 s), 测得术侧臂围27.5 cm(测量方法：肩关节与肘关节中部，上臂围应等于大腿围的1/2), 对侧臂围27.3 cm, 遵医嘱停用低分子肝素皮下注射，再次予弹力绷带加压包扎，肢体肿胀处予50%硫酸镁湿敷。5 h后右上肢肿胀青紫更加明显伴活动障碍，对照wong-Baker氏脸谱评估尺[4]评分为7分，张力性水泡破溃，测得术侧臂围30.5 cm, 肿胀范围内上至腋窝、外上至肩峰、外下至尺腕关节、内下至腕横纹。床边血管B超：左上肢动静脉未见异常，凝血酶原时间为10.34 s, 予以停弹力绷带加压包扎改血压计袖带加压包扎10 h后血肿未再扩展，患者肢体肿胀处予以康惠尔水胶体敷料外用。1 d后患者疼痛明显减轻，疼痛评分为3分，测凝血酶原时间为10.16 s。3 d后患者肢体肿胀以及皮肤青紫症状明显消退，呈淡紫色，测得患侧臂围28 cm，肢体活动逐渐恢复。10 d后患者肢体肿胀以及皮肤青紫症状消退，水泡破溃处结痂，痊愈出院。

2 护 理

2.1 止血方法

该例患者术后出现血肿时先是应用弹力绷带，但血肿仍进行性扩展，并在压迫处出现了张力性水泡。在护理时配合医生根据患者的血肿部位及臂围选择合适的血压计袖带(上臂围: 27～34 cm, 袖带尺寸: 16 cm×30 cm)[5], 要将血压计袖带气囊压在肢体内侧大动脉经过的部位，向气囊内连续充气至4～8 kPa(30～60 mmHg)[6], 禁止未加衬垫保护直接上袖带止血[7]。严密观察患侧桡动脉搏动情况，如无搏动可缓慢放气至桡动脉恢复搏动，检查穿刺点无渗血后用血管钳夹紧血压计的连接管后与血压计断开，检查气门的开关是否关紧，用双手在血压计袖带的周围按压几下使气囊充气均匀并检查气囊有无漏气，准确记录血压计袖带充气止血的起始时间，上肢每隔40～60 min放松血压计袖带5～10 min[8]。

2.2 病情观察

2.2.1 迟发性出血观察：出血是PCI术最常见的并发症，迟发性出血表现为突发创口出血、假性动脉瘤、单纯性血肿[9]。该例患者为单纯性血肿，护理人员应做好患者的血肿观察，如范围、大小以及质地等的变化，用记号笔在血肿的局部做好标志，每2 h用皮尺在固定点测量患肢臂围并与健侧相对比，如发现血肿较标志时增大、质地变硬、臂围及皮肤张力增大，说明还在出血。

2.2.2 末梢血运的观察：观察患侧肢体的末梢血运情况，以软枕抬高术侧手臂45～60°[10], 以促进血运循环，每2 h测量患侧桡动脉搏动以及血氧饱和度1次，并与健侧对比。观察患者有无手指、手掌肿胀、麻木以及皮肤温度下降、皮肤发紫等缺血性表现。

2.3 肿胀护理

患者肢体肿胀处经50%硫酸镁每6 h湿敷1 d后，未见消退。请换药室护士会诊后，肢体肿胀处改用康惠尔水胶体敷料外敷，粘贴时保持敷料清洁、平整、无气泡。如发现敷料卷边、潮湿、脱落或污染且透明敷料内出现乳白色液体时，及时更换。

2.4 疼痛护理

患者肢体疼痛明显，对照wong-Baker氏脸谱评估尺评分为7分。在护理上护士每班对患者进行疼痛评分，根据评分情况对该患者进行有针对性的疼痛护理，在不影响其他患者休息的情况下采用分散注意力的方法如看电视、听戏曲等缓解疼痛。护士在更换敷料以及床单时动作应轻柔，避免粗暴，当必须移动患者时，由1名护士专门给予患肢支托协助，使患肢保持舒适体位，从而减少疼痛刺激。

2.5 肢体的功能锻炼

该例患者血肿未控制期间，制动肘关节，为防止关节以及肌肉僵硬不适，协助患者做好肘关节以下肢体的活动，如轻微的手掌抓握活动，每30～60 min用力握拳数次，以促进手部血液循环[10]。在血肿控制第1天，在患者能耐受的情况下，协助患者用健侧手将患侧上肢上举过头，以促进静脉回流，第2天行上肢的屈伸运动，每日3～4次。

2.6 心理护理

主动与患者谈心，鼓励患者表达内心感受，给予诚挚的安慰，了解患者的心理需要，鼓励亲人陪伴，告知患者相似疾病的成功实例，增强患者信心，向患者介绍和演示一些心理放松的方法如放松训练等，减轻其紧张与焦虑，使患者心理和生理处于最佳舒适状态。

3 讨 论

随着血管腔内技术的不断进展和日益普及，作为血管腔内诊治的重要血管入路之一，肱动脉穿刺术入路的临床应用日益增多，但肱动脉穿刺术可造成局部血肿、假性动脉瘤形成、正中神经损伤等并发症[11]，而长期高血压的高龄患者，可因动脉弹性差、皮下组织疏松，易形成皮下血肿及淤斑，同时在手术过程中以及术后治疗期间应用肝素类药物行抗凝治疗，也是导致穿刺部位闭合不良引起出血的原因之一。因此，对高危患者术后应提高警惕，每班应密切观察患者穿刺部位有无渗血、渗液以及硬结的发生，加强监测双侧肢体的臂围(监测时应做到固定臂围的测量部位、固定皮尺)以及术侧肢体肿胀情况，并做好记录。血肿形成后，目前临床上较多采用弹力绷带加压包扎止血。该例患者经弹力绷带压迫止血效果不明显，并由于弹力绷带的黏性与局部皮肤摩擦，加之患者情绪紧张、强迫体位、弹力绷带压迫时间较长等原因，可造成弹力绷带与患者皮肤紧密相连，导致张力性水泡的发生。据文献[12]报道，高血压患者由于血管张力大，针孔愈合不良，增加了发生渗血血肿及皮肤张力性水泡的概率。针对该例患者，本科采用了血压计袖带气囊压在肢体内侧肱动脉经过的部位进行加压包扎止血的方法，止血效果明显。肱动脉穿刺术后采用弹力绷带加压包扎，虽然重力较大，但由于受力面积太大，穿刺处压力较小，止血效果不明显，而血压计袖带气囊加压包扎，受力面积减小，增加了穿刺处的压强，较弹力绷带加压包扎缩短了压迫时间，可减少出血，无局部皮肤损伤并发症[6]。临床证实血压计袖带气囊压迫止血具有局部压迫针对性强、定位准确、舒适、方便等优点，止血效果好，简便易行，患者易于接受。本例患者在肢体肿胀水泡未破溃期间，常规采用50%硫酸镁湿敷，但硫酸镁湿敷作用时间缓慢，易结晶，需要经常更换纱布，操作过程比较繁琐，难以掌握合适的时间，且作用效果不明显。康惠尔水胶体敷料表面为聚氨基甲酸乙酯，其主要成分是羧甲基纤维素钠，可刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，促进局部血液循环，同时使各种生长因子的活性增高，有利于血管上皮细胞再生和组织修复，加速炎症消退[13]，目前临床上已广泛应用于压疮、静脉炎、液体外渗以及治疗低分子肝素皮下注射所致皮下淤斑等方面。鉴于上述成功经验，本科在护理时首次尝试采用康惠尔水胶体敷料外敷，经临床证实康惠尔水胶体敷料不仅显著缓解了肢体疼痛，促进了肢体肿胀以及水泡、淤血、淤斑的吸收，同时避免了皮肤感染的发生。使用康惠尔水胶体敷料与硫酸镁湿敷的方法比较，提高了治愈率，明显缩短了疗程，节约了护理时间，减轻了护理人员工作量，操作简便，快速改善了患侧肢体的功能，值得临床上推广。

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