全程护理干预对胃癌术后早期肠内营养并发症的影响

王爱华, 吴春萍

(江苏省仪征市人民医院 普外科, 江苏 仪征, 211400)

胃癌患者常伴有中度以上的营养不良，肿瘤根治术后的营养支持对患者的预后显得尤为重要[1]。近年来多项研究证实胃癌手术后行早期肠内营养(EEN)是安全、有效、价廉的营养支持方式[2-5]，但肠内营养同时出现的并发症往往使其不能顺利实施，会增加患者的痛苦，影响疗效，从而达不到预期的营养目标。为探讨对胃癌术后早期肠内营养患者更加优质、安全、有效的护理方法，本院普外科在肠内营养护理常规的基础上对患者进行全程护理干预，有效减少了肠内营养的并发症，并提升了患者的护理满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月—2013年10月收治的胃癌术后行早期肠内营养的患者50例，男42例，女8例，年龄44～77岁，平均(55.6±8.7)岁；其中胃贲门癌32例，胃窦癌18例；行根治性近端胃大部切除术22例，远端胃大部切除术10例，全胃切除、空肠代胃8例，同时伴高血压10例，糖尿病2例。所有病例经术前胃镜、病理活检确诊，常规行上腹部CT平扫及增强检查、全胸片检查，术后病理标本证实诊断。将50例患者随机分成对照组25例和干预组25例，2组患者年龄、性别、手术方式、并发症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组患者均实行早期肠内营养计划：患者术前将复尔凯硅胶鼻肠管前端插入普通硅胶管头部第2侧孔，使之与胃管成为一体，随胃管放入胃内，并保留鼻肠管内导丝，术中再由手术医师将鼻肠管放置于屈氏韧带下方约30 cm左右。注意插管动作要缓慢，以免损伤肠黏膜，检查在放置过程中有无打结，保证管道通畅[6]。行全胃切除的患者术后不常规留置胃管。肠内营养输注计划：术后第1天给予葡萄糖盐水500 mL, 合并糖尿病者改用生理盐水，第2天给予能全力或瑞素(合并糖尿病者改用瑞代)和葡萄糖盐水(或生理盐水)各500 mL, 第3天增至1 000 mL能全力(瑞素或瑞代), 4～7 d逐渐增至全量(1 500～2 000 mL)。对照组按肠内营养护理常规进行护理，干预组在常规护理的基础上采用责任包干制护理模式，由5年以上胃肠外科专科护理经验、护师以上职称的护士担任管床护士，对患者实施全程护理干预。

1.3 全程护理干预

1.3.1 心理干预：管床护士护理按照医院制定的温馨直通车流程，第一时间接触患者，主动介绍自己，与患者建立相互信任的和谐护患关系。告知患者术后早期行肠内营养的必要性、优越性、应用方法、时间、可能产生的不适和需要配合的事项，让患者有一定的心理调适期。随时了解患者的心理动态，对其产生的负性情绪及时给予疏导，不断给予正向鼓励，树立其信心。尽可能将同种病例安置在同一病房，可起到互相鼓励的作用，或让恢复期患者现身说法，也能起到事半功倍的效果。

1.3.2 防范肠内营养并发症护理干预: ① 进一步改进固定方法。早期肠内营养能否顺利实施，妥善固定是重中之重。首先采用鼻肠管分叉交织固定法[7], 再用宽约1 cm的棉质盘带在近鼻翼断胃管上环绕后，经耳上缘围头1周后在一侧耳后打结，做好标记，此法较以往的细棉线固定相比较为美观，并且不会引起面部及头部皮肤受损，舒适度增加，更容易为患者接受，符合人性化护理的要求。鼻翼的蝶形胶布若出现卷边、松脱或污染时应及时更换，一般隔天更换1次; ② 适宜的三度，即温度、浓度和速度。首先可将营养液加温到37～39 ℃, 温度控制采用输液增温器，使肠内营养液保持恒温，使用中输液增温器离患者鼻尖约40 cm, 离患者躯体至少30 cm, 或用纱布包裹，防止对患者造成意外伤害[8-10]。第2日，首次使用能全力等肠内营养制剂时，用同等量的糖盐水或生理盐水稀释后输注，使其浓度降低一半，让患者的肠道能逐渐适应。灌注总量的调整首先根据患者个体差异，与床位医生保持有效沟通，适时调整营养计划，使用输液泵控制流速，管床护士专人负责，做好输液泵的调试及故障排除111。第1日盐水初始速度为20 mL/h, 第2日稀释后的肠内营养液初始速度仍为20 mL/h, 以后每4 h增加5 mL, 让患者逐渐适应，当日不超过40 mL/h, 第3日起可暂不稀释，初始20 mL/h, 每4 h增加10 mL, 第4日起逐渐增加至全量，最快不超过120 mL/h。营养液稀释及输注过程中严格执行无菌操作; ③ 病情监测与干预。肠内营养消化道并发症观察主要包括密切注意患者有无恶心、腹痛、腹胀、腹泻，重视患者主诉，尽早干预；代谢性并发症观察主要是血糖的监测，一般4～6 h行末梢快速血糖测定1次，密切监测血糖波动情况，使目标血糖控制在6.1～10.0 mmol/L, 出现异常及时处理。管床护士每天观察口腔黏膜及咽部情况，听诊肺部，置管侧鼻腔滴液状石蜡2～3滴/d，银离子口腔护理液10 mL漱口, 2次/d; 指导患者取自然舒适的半卧位，床头抬高30～45°, 常规氧气驱动雾化吸入，并给予体外振动排痰机自下向上、自外向内排痰10 min, 2次/d, 以促进咽部舒适，防止感染，保持口鼻腔黏膜完整。肠内营养使用前，使用中每4 h以及结束后必须检查管道通畅性，同时用40 mL温盐水脉冲式冲管，使附着在管壁的营养液也能被有效冲洗干净，保证鼻肠营养管的通畅[12-13]。在肠内营养开始及达到全量前，每4～6 h听诊肠蠕动1次，非全胃切除患者同时经胃管减压，保证肠内营养顺利实施，必要时遵医嘱与促进胃动力药物研碎后由营养管注入。由于每位患者的手术方式、年龄、体质、术前营养状况不尽相同，行早期肠内营养需要反复尝试，并积极预防和处理胃肠功能紊乱，才能有效减少并发症和达到营养目标; ④ 健康教育指导。指导患者床上及下床活动时妥当固定好营养管，如患者发现营养管固定不好，不能自行调整固定，需由管床护士采取措施，以防止鼻肠管脱落、打折。强化指导营养管的重要性、对疾病康复的意义，杜绝非计划拔管事件的发生。教会患者深呼吸、有效咳嗽的技巧，讲解早期活动的意义，避免因害怕鼻肠管脱落而不敢活动，讲解适当运动对疾病康复的意义，指导患者在床上行下肢屈膝及抬臀活动，待体力允许，在家属和管床护士的陪伴下、保证输液泵电力充足时，可行室内或病区走廊活动。对患者的遵医行为给予鼓励和肯定，并对家属进行同步健康教育，这有利于护患共同目标的实现。

2 结 果

干预组患者肠内营养并发症发生情况为腹胀2例、腹泻1例，并发症发生率12%，护理满意度100%；对照组并发症发生情况为腹胀3例、腹泻2例、堵管2例、意外拔管2例、咽炎1例、肺炎1例，高血糖1例，并发症发生率48%，护理满意度92%。经统计分析，干预组并发症发生率显著低于对照组，护理满意度显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肠内营养的主要并发症中，最常见的胃肠道并发症为恶心、腹胀、腹泻，代谢性并发症主要为高血糖，感染性并发症有咽炎、肺炎，机械性并发症以管道堵塞及意外脱管多见[14]。对照组采用通常的护理方法，虽然也对肠内营养的并发症有所关注和应对，但由于缺乏个性化的心理干预、专人专科护理模式、全程改良化的护理干预，因而护理效果较差，未能满足患者的心理和生理需要。在本研究中，干预组对胃癌手术后早期行肠内营养的患者进行了全程护理干预。有研究表明，使用小剂量连续性泵入法，从小剂量、低浓度、低速度逐步增加剂量，使患者逐渐过渡到耐受期，可大大降低营养管堵塞概率[15-16]，同时恒温器自动控温，保证了肠内营养所需需温度的恒定，有利于患者胃肠功能的恢复，有效避免了腹泻的发生。采用输液泵泵入营养液，能提供适当的压力以克服阻力，可保证灌注速度，从而减少腹胀、腹泻等症状，大大提高输注质量，促进营养吸收，减少胃肠道不良反应，改善肠道功能，提高患者对营养液的耐受性，同时有利于血糖的控制[17]。专科专人负责的模式有利于进行全程的护理干预和提高工作效率[18]，并能建立良好的护患关系，使病情观察更为细致全面，能及时发现患者的护理问题，从而采取有效的应对措施和增加患者满意度。取30～45°半卧位，术中将胃管置入屈氏韧带下方30 cm, 雾化吸入、鼓励床上及室内活动、口腔护理、体外机械排痰有利于防止误吸，降低了感染性并发症的发生率。

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