骨盆肿瘤患者半骨盆置换术的围术期护理

阮小燕

(江苏省苏北人民医院 关节外科, 江苏 扬州, 225001)

骨盆恶性肿瘤由于骨盆环区域解剖结构复杂，尤其是累及髋臼周围的肿瘤，其功能重建的复杂性使手术尤为困难，自1978年Stee[1]首创“内半骨盆切除、股骨头旷置保肢术”成功治疗骨盆恶性肿瘤以来，保留肢体半骨盆切除重建术越来越受推广。骨盆恶性肿瘤手术治疗过程中涉及范围广、创伤大、并发症发生率高[2]，故围术期系统的全面护理具有重要意义，现将本科7例接受人工半骨盆置换术患者的围术期护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 资料与方法

本科2007—2012年实施该手术7例，其中男4例，女3例，年龄35～70岁，平均年龄45岁；其中平滑肌肉瘤2例，骨肉瘤5例，手术切除范围参照Enneking分型系统[3], Ⅱ型4例、Ⅰ型累及髋臼周围3例。手术方法采取“骨盆恶性肿瘤半骨盆切除、组合式骨盆假体+全髋关节置换术”，对7例患者进行围术期系统全方位护理干预，包括围术期心理护理、术前准备、术后监护及早期康复护理。

1.2 结果

本组7例患者均如期出院，无特异性并发症发生。出院后获得8～40个月随访，无瘤生存5例，带瘤(肺部转移)2例，无因肿瘤转移死亡病例。7例患者借鉴Harris髋关节功能评分标准[4]，可独立行走者4例，评分均超过75分，使用单拐行走者3例，评分均超过50分，无关节脱位病例。

2 护 理

2.1 心理护理

疾病以及手术将对患者的身体和心理造成很大影响，手术难度系数大、术后疾病是否复发、治疗费用问题、今后生活自理问题等，会给患者及家属带来很大的影响，所以术前及术后的心理护理及心理干预尤为重要。措施：①术前对患者及家属进行有计划的心理护理和安慰，了解患者的家庭背景以及经济情况、心理状况，同情、鼓励和帮助患者，予以有效指导。②介绍既往成功病例及其预后状况，提升患者对手术的信心，使其以最佳心理状态迎接手术。③加强与患者的沟通，及时了解患者的心理需求，及时解决患者存在的心理问题，必要时可以请心理科会诊介入。④术后关注患者的心理变化，关心患者，倾听患者的主诉，了解患者的想法及需求，及时解决患者的问题并积极鼓励患者树立战胜疾病的信心。⑤术后与患者家属多沟通，鼓励患者家属，嘱其积极支持、安慰患者。

2.2 术前护理

2.2.1 皮肤准备: 按医嘱进行会阴部位准备，术前3 d予0.1%高锰酸钾液会阴部浸泡清洗，每日2次。

2.2.2 备血：由于手术时间长、创伤较大、出血多，术前1 d备血，通知血库备好充足血液。

2.2.3 肠道准备：术前护理除按骨科围术期护理外，还要进行肠道准备，术前3 d予以流质饮食，术前晚及术晨按照医嘱给予清洁灌肠，以清除肠内粪便[5]。

2.2.4 留置尿管：术晨留置导尿，以排空膀胱，防止术中误伤脏器，充分暴露手术野。

2.3 术后护理

2.3.1 术后体位护理：置换后患肢予以旋转中立、外展15～25°, 屈髋屈膝15°。术后第1天头摇高30°, 2～3 d后可达60°, 1个月内严禁侧卧及屈髋超过90, 在翻身时注意妥善固定患肢，防止脱位。

2.3.2 病情监测：严密监测生命体征，患者回病房后立即给予心电监护，氧气持续3 L/min吸入，记录24 h出入量。术后24 h严密监测记录患者神志情况、生命体征、血氧饱和度，每30 min测1次，稳定后改每小时测量记录1次，术后第2天每6 h测量1次，连续观察3 d。术后第1天检测血常规及生化指标。在此期间，尤其术后3 d由于手术麻醉、出血多、食欲下降进食少影响，患者易出现血压低和血色素下降，可根据患者神志、血压、心率、尿量、实验室检查血常规及生化组合相关指标，给予止血和输液、输血补充血容量等对症处理。

2.3.3 术后导管护理：术后患者管道较多，包括氧气鼻导管、留置尿管、切口胶管引流、静脉留置针。在进行治疗护理以及生活护理时，要预防导管滑脱，同时向患者及家属宣教预防导管滑脱的重要性，床头卡旁悬挂预防导管滑脱标志，胶管引流出口处用记号笔进行标记，布胶布加固切口引流管。保持切口胶管引流通畅，定时挤捏引流管，观察切口周围渗血情况。因为手术操作过程中有损伤膀胱的可能，所以导尿管留置时间为3～8 d, 术后患者2 d内不夹管，保持尿管通畅，每天予以尿管护理，每日2次，术后第3天开始夹闭尿管，定时开放，以锻炼膀胱平滑肌功能[6]。

2.3.4 疼痛护理：疼痛是恶性肿瘤患者常见症状，本组患者入院时视觉模拟评分法评分均分为5分，本科将患者安排在安静舒适、光线柔和的单人间，在进行各种操作及治疗时动作轻柔，减少周围环境对患者的不良刺激，保证患者充足睡眠。在药物止痛方面，按照医嘱术前使用镇痛药物，超前镇痛，术后使用患者自控镇痛泵(PCA), 并辅以足量足疗程止痛药物，经处理，患者的VAS评分降至3分以下。

2.3.5 术后重要并发症预防: ① 肺部感染，由于患者卧床时间长且因疼痛而害怕有效咳嗽，呼吸道分泌物不易排除，抵抗力下降易导致肺部感染，因此要向患者进行健康宣教，指导其在床上进行上肢拉吊环动作扩张胸部，吹气球泡泡以锻炼肺功能，定时协助患者翻身拍背，在患者卧床期间给予0.9%生理盐水20 mL、氨溴索20 mg雾化吸入每日2次，同时静脉推注每日2次，每次40 mg; ② 血管栓塞，因半骨盆置换术需将半骨盆游离取出，很多非主要的神经、血管、肌肉被离断损伤，容易造成术后患侧肢体血液循环障碍，外加手术部位炎性反应严重，炎性因子释放增加，可导致血流缓慢、黏滞度增高，这些因素都增加了静脉血栓的风险，严重者还可因此导致心、脑、肺等重要器官栓塞，甚至危及生命。因此，患肢的观察与护理尤为重要，应每小时观察肢体末梢血运、血氧饱和度，注意有无异常的疼痛、肿胀。术后12 h预防性使用低分子肝素钙0.2 mL皮下注射，持续3 d, 术后当天即可鼓励患者肢体肌肉等长收缩及踝泵锻炼，并辅以足底反射治疗，每日1次，每次30 min; ③ 脂肪栓塞，脂肪栓塞是最严重的并发症，患者术中在人工髋关节假体柄打入股骨髓腔时可能有脂肪栓子进入血液[7]。护理要点在于按时巡视患者，做到早发现早处理。在术后48 h内，严密观察患者神志及生命体征，对患者全身皮肤黏膜进行观察，如胸前、颈部等处出现皮肤出血斑点或出现意识障碍、脑部症状、呼吸困难、脉搏加快等，应高度考虑脂肪栓塞综合征的可能; ④ 压疮，术后使用气垫床，协助患者定时抬臀，使用赛肤润按摩受压部位，班班交接患者的皮肤情况，无肝肾疾病的前提下指导患者进食高热量、优质蛋白、丰富维生素食物，以增强机体的抵抗力。

2.4 功能康复护理

患者术后卧床，患肢皮牵引6周，牵引同时也易导致肌肉萎缩、足下垂、关节僵硬，因此在牵引期间应指导患者进行踝泵锻炼, 20～30次/d, 行股四头肌舒缩练习, 20～30次/d, 术后1周可给予半卧位，并开始抬臀练习，使用健侧肢体及上肢将上半身及臀部抬起。6周后解除牵引，行屈髋练习，注意屈髋不超过90。术后3个月鼓励患者使用双拐下地负重练习。

[1] Steel H H. Partial or complete resection of the hemipelvis．Analternative to hindquarter amputation for periacetabular chondrosarcoma of the pelvis[J]. Joural of Bone&Jonit Surgery-American Volume, 1978, 60(6): 719.

[2] 郭卫, 徐万鹏, 李南, 等. 骨盆原发恶性肿瘤的手术治疗[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25(5): 276.

[3] 范靖宇, 马保安, 周勇, 等. 骨盆肿瘤的手术治疗[J]. 中华骨科杂志, 2002, 22(8): 482.

[4] 李晓红. 康复训练程序在人工髋关节置换术患者中的应用[J]. 护理研究与实践, 2011, 8(4): 65.

[5] 李海燕, 孙磊. 骨盆肿瘤广泛切除后异体半骨盆重建的手术配合[J]. 山东医药, 2003, 43(23): 44.

[6] 赵海燕, 傅利勤, 吴红, 等. 64例半骨盆置换术患者的护理[J]. 中华护理杂志, 2011, 6(46): 560.

[7] 郭卫. 骨与软组织肿瘤术后功能重建的评估标准[J]. 中华骨科杂志, 2001, 21(10): 635.