血液灌流及相关治疗中并发症的护理对策

薛健云, 赵毅琴, 江小丽, 高 丽

(江苏省南通市中医院 血透室, 江苏 南通, 226001)

血液灌流(HP)是指通过灌流器中吸附剂的吸附作用达到清除患者血液中毒物、药物及代谢产物的一种血液净化治疗方法。实践证明，血液灌流在药物及毒物中毒方面是非常有效的净化治疗手段，也是临床抢救危重中毒患者的行之有效的方法[1]。近几年来，随着血液净化技术的不断发展与成熟，血液灌流又逐渐被运用于治疗维持性血液透析患者伴有顽固性皮肤瘙痒、中枢神经及周围神经病变、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、心包炎、营养不良者[2-3]以及部分重型肝炎、系统性红斑狼疮、全身炎症反应综合征(SIRS)等。使血液灌流及其相关治疗更好地应用于临床，以达到预期的治疗目的，是血液净化护理工作者一直关注的问题。本科经临床观察发现，做好操作前、操作中、操作后的护理，能及时发现并正确处理相关并发症，也是确保血液灌流及相关治疗顺利进行的关键。

1 临床资料

2010年12月—2013年5月本科观察29例患者行HP治疗共计162人次，其中10例急性重度有机磷农药中毒行HP治疗10人次、HP+HD治疗2人次；2例重型肝炎患者其中行CRRT+HP治疗1人次、行HD+HP治疗5人次；17例慢性肾衰行HD+HP治疗144人次。29例患者中，12例为股静脉置管，17例为内瘘。

运用德国费森机、珠海健帆生物科技有限公司生产的HA230灌流器(用于药物中毒)、HA330-Ⅱ灌流器(用于肝性脑病、高胆红素)、HA130灌流器(用于维持性血液透析相关并发症)、一次性透析器，血液通路为临时血液通路——股静脉穿刺置双腔管及内瘘穿刺。

2 结 果

本组29例患者162次治疗中，导管或内瘘针均在位、通畅，未发生位移、脱落、拔管及感染，患者及家属均能理解未发生纠纷；有5次灌流器出现微凝，有效处理后HP得以顺利进行，余157次治疗中均未发生凝血现象；有7次出现低血压现象，对症处理后6次血压回升，1次血压不能回升后提前30 min终止血液灌流，余155次治疗中均未发生低血压现象；无1例出现空气栓塞现象。

3 护 理

3.1 操作前护理

做好导管(瘘管)的观察及护理，中毒患者多伴有抽搐、肌肉震颤等，阿托品化可使患者出现烦躁、多动[4], 病情危重、神志不清的患者在治疗中极易造成导管或内瘘针拔出或位移；由于股静脉置管穿刺点近腹股沟，髋关节活动可致导管发生打折、贴附血管壁而造成导管堵塞，加之下肢静脉血管瓣膜较多、导管系异物等原因，极易在导管内外壁形成纤维蛋白鞘、血栓导致导管堵塞。而导管堵塞、拔出、位移或内瘘闭塞均可导致治疗无法进行，这不仅影响了患者的救治，增加了患者的痛苦，还给患者增添了经济负担。针对这一问题，本科实施了以下护理措施: ① 充分做好护理评估，包括患者的生命体征、出凝血时间、体质量等情况，对烦躁不安、不能配合者，在向患者家属做好解释说明后，正确使用约束具，遵医嘱使用镇静剂，以防拔管及坠床; ② 做好导管或瘘管的评估，望，即观察穿刺部位有无渗血、渗液、红肿等感染现象，观察导管有无脱出、缝线有无脱落。问，即询问患者穿刺部位有无不适。切，即感触穿刺周围皮肤温度是否正常，感觉皮下导管周围有无波动感，触摸血瘘管的震颤是否良好、有无硬结。指导使用内瘘的患者做好瘘侧皮肤清洁工作；对深静脉置管的患者必须切实做好导管护理; ③ 做好护患沟通，由于该项治疗费用较高，且存在一定风险，故在治疗前须加强沟通，向家属介绍血液灌流的临床治疗意义及可能发生的意外与并发症，以取得家属的理解及配合，避免纠纷发生。

3.2 操作中护理

3.2.1 针对管路和(或)灌流器凝血的观察与护理：HP治疗过程中发生管路和(或)灌流器凝血将严重影响血液灌流效果，甚至被迫终止血液灌流，其发生的原因可能是由于抗凝剂使用量不足、血流速度过小、 室内温度过低以及中毒患者的血液处于高凝状态等。针对这一问题，本科采取了以下应对措施: ① 调节室温维持在22～24 ℃; ② 充分做好预冲工作，这是减少管路和(或)灌流器凝血的重要措施，首先用5%葡萄糖注射液500 mL+肝素生理盐水2 000 mL(内含肝素10～15 mg/500 mL)以100～300 mL/min的速度自下而上对灌流器进行预冲，同时用手轻拍并转动灌流器，直到排尽空气(速度先小后大易排尽空气)，若行HP+HD治疗，则在剩500 mL时连接透析器并排气；再用内含肝素100 mg的生理盐水500 mL以50 mL/min的流速进行密闭循环10～20 min, 使管路、灌流器及透析器充分肝素化；最后在上机前再用无肝素生理盐水500 mL冲洗管道及灌流器，排出高浓度肝素生理盐水; ③ 安全抗凝是保证治疗质量的关键[5]，因此应根据患者凝血检查报告给予个体化肝素治疗，给药时护理人员严格执行查对制度，确保肝素的正确使用。常规肝素首剂0.5～1.0 mg/kg静推，追加10～20 mg/h, 治疗结束前30 min停用肝素；如发现患者有出血倾向，可给予低分子肝素抗凝，必要时无肝素; ④ 治疗过程中护理人员严密监测动静脉压、跨膜压值，密切注意循环管路中血液颜色变化及动静脉壶壁、滤网、灌流器有无血凝块，及时分析发生异常的原因，尽早发现凝血现象，及早给予对症处理，如增加肝素追加剂量、适量生理盐水冲管、适当加大血流速度等。总之，熟练掌握血液净化技术是防止凝血的根本[6]。本科通过上述措施的落实，29例患者在162次治疗中，有2次出现静脉压升高, 3次灌流器中血液颜色加深，即予生理盐水冲管，观察凝集情况属微凝，遵医嘱将血流速度由180 mL/min增加至200 mL/min并增加追加肝素量后, HP得以顺利进行，余157次治疗中均未发生管路和(或)灌流器凝血现象。

3.2.2 针对出血的观察和护理: HP治疗时，由于树脂的吸附作用，可造成血小板和纤维蛋白的丢失，加之抗凝剂的使用等都会引起出血，严重者可发生DIC。因此在治疗过程中和治疗后，护理人员必须密切观察患者有无鼻腔、皮肤黏膜及穿刺部位出血，注意呕吐物及排泄物的颜色、性状，观察患者的出凝血指标，及时调整抗凝剂的使用剂量，必要时根据医嘱给予与肝素等量的鱼精蛋白进行中和，以减少出血机会，本研究通过上述护理措施的落实，患者均未发生出血现象。

3.2.3 针对低血压的观察和处理：治疗时患者血液突然流向体外循环，加之部分患者心功能代偿不佳或血容量不足或者中毒较重使外周血管扩张等因素[7]，会致部分患者在治疗中可能出现全身冰冷、面容苍白、出冷汗等一系列低血压反应。针对这一常见问题，本科采取以下应对措施: ① 常规备好血浆、高糖等补充血容量的高渗溶液; ② 治疗前做好评估，若患者血压偏低，在进行对症处理的同时可带水上机，即不排尽管路及灌流器中的生理盐水，直接夹闭管路动静脉夹连接导管或穿刺针，然后再进行治疗，这样可减少患者因血液突然流向体外循环而造成的低血压; ③ 治疗中密切观察患者的神志、瞳孔、血压、心率、呼吸、尿量及其他病情变化，如血压明显下降，应立即减慢血流速度，取去枕平卧位，遵医嘱补充血容量、使用升压药，使收缩压维持在90 mmHg以上; ④ 如果出现神志呼吸改变或血压骤降，则应尽早终止灌流。29例患者在162次治疗中，有7次出现低血压现象，立即予减慢血流速度、遵医嘱予50%葡萄糖60 mL 静脉注射及加快多巴胺滴速，后6次血压回升，1次血压不能回升后予提前30 min终止血液灌流。

3.2.4 针对空气栓塞的观察和护理：透析管路连接不紧密，或是用空气回血法关闭不及时，导致大量空气进入患者体内，均可形成空气栓塞。针对这一问题，本科采取了以下应对措施: ① 在预冲时仔细检查管路各连接，确保管路各部位连接紧密; ② 预冲后确保管路、灌流器及透析器中无气泡; ③ 上机前夹闭旁路管夹、拧紧各管小帽，透析管路与导管或穿刺针处紧密连接，并再次检查各连接处，在确定连接到位后方可引血上机; ④ 上机后妥善固定透析管路及灌流器; ⑤ 针对HD+HP治疗，本科采取了密闭回血的方法，即当血液灌流即将到点时，准备一塑料瓶装的生理盐水500 mL与输液器连接(将塑料瓶直立放置在浓缩透析液桶上)，输液器不排气并关闭排气孔与血泵

前的侧支管连接，然后倒转灌流器，使其动脉端在上、静脉端在下，降低血流速度(≤100 mL/min)，此时夹闭动脉血路端夹子，打开侧支管的夹子使生理盐水瓶内的空气泵入，待血路管中空气进入灌流器后，将血路管的动脉壶倒置，然后将生理盐水瓶悬挂在机器旁的输液架上，将输液器排气使生理盐水填充血路管，并使倒置的充满生理盐水的动脉壶归位，注意观察，待灌流器内的血液排空，则迅速夹闭灌流器和透析器之间的连接管夹及血泵，分离灌流器，将充满生理盐水的血路管动脉端与透析器连接，然后继续血液透析。这种方法既避免了生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险[8], 又杜绝了空气栓塞的危险。

3.3 操作后护理

针对静脉置管或内瘘的自身护理及其他问题的应对措施: ① 切实做好健康宣教，为下次血液净化治疗提供保障。指导置管患者注意个人卫生，勤换内裤(在更换衣物时注意不要牵拉导管，避免缝线脱落及伤口出血)，保持会阴部的清洁，保持穿刺伤口周围皮肤清洁及敷料干燥，以降低导管感染率；穿刺侧下肢不要过度弯曲(弯曲度>90°), 防止导管打折；指导使用瘘管的患者正确按压及日常维护; ② 治疗中存在一定的营养与血液丢失，根据患者营养状况给予针对性饮食指导; ③ 做好心理护理。口服有机磷农药中毒者绝大多数系自杀，而维持性血液透析患者30%～60%存在焦虑及抑郁情绪，故而需加强与患者的沟通，了解患者的病情及心理变化，针对性进行心理护理，耐心开导患者，使其树立起战胜疾病和困难的信心与勇气，能积极配合治疗；同时指导患者家属正确对待，从多方面关心体贴患者，使患者感受到亲人的关爱、家庭的温暖，这样才能使患者在生理、心理上均得以康复。

[1] 冯秀芸, 方雪英, 任青艳, 等.床边血液灌流抢救重症毒物中毒疗效观察[J]. 中国危重病急救医学, 2009, 12(43): 423.

[2] 王秀玲, 刘建, 桑小红, 等. HA型大孔树脂血液灌流治疗慢性肾功能衰竭的临床观察[J]. 中华肾脏病杂志, 2000, 16(2): 97.

[3] 金东华, 石永兵, 何涛, 等. 组合型人工肾对尿毒症中分子毒素清除的疗效观察[J]. 苏州大学学报: 医学版, 2012, 32(4): 561.

[4] 朱慧. 48例重度有机磷农药中毒病人行血液灌流联合血液透析的护理[J]. 全科护理, 2010, 8(9): 2284.

[5] 罗春招. 血液灌流联合血液透析抢救急危重症中毒患者的护理[J]. 护理实践与研究, 2008, 5(5): 16.

[6] 周霞, 王小关, 徐辉. 血液透析发生凝血35例分析[J]. 现代临床医学, 2013, 2(1): 44.

[7] 罗银秋, 黄桂芳. 重症中毒病人院前血液灌流并发症预防及处理[J]. 现代医药卫生, 2008, 24(1): 1009.

[8] 丁瑾. 组合型人工肾治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的效果观察[J]. 护理学杂志, 2010, 25(5): 23.