胆道结石合并糖尿病患者内镜下逆行胰胆管造影取石术后的护理体会

刘 媛, 夏海萍, 李志英

(江苏省江阴市人民医院 消化内分泌科, 江苏 江阴, 214400)

胆道结石是临床消化内科或普外科常见的疾病之一，而胆道梗阻引发的胆绞痛发作时病情来势凶猛，症状严重。逆行胰胆管造影取石是胆道结石微创治疗常用的处理办法，临床效果确切，但对于胆道结石合并糖尿病的患者，由于糖尿病的存在增加了急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石微创手术的风险以及发生术后并发症的可能性。因此，充分认识胆道结石合并糖尿病患者ERCP取石术后血糖控制、鼻胆管引流护理、重症胰腺炎等重大并发症发生情况，对提高此类患者的护理质量、降低并发症发生率非常重要[1-2]。本科2008年3月—2013年4月采取ERCP微创取石治疗技术急诊治疗18例胆结石合并糖尿病患者，取得了良好的临床效果，现将ERCP取石术后的护理情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例胆道结石合并糖尿病患者中，男11例，女7例，年龄37～66岁，平均(45.6±7.3)岁。入院时明确糖尿病史者16例，另2例于入院时发现血糖较高。本组患者术前空腹血糖范围6.9～15.7 mmol/L, 平均(10.2±3.3) mmol/L, 入院临床主要表现为右上腹痛、轻至中度发热、黄疸等症状。所有患者术前经B超和CT等检查明确诊断为胆总管结石，其中3例患者入院时并发轻度的胆石性胰腺炎，15例患者有不同程度的发热，体温最高39.7 ℃, 18例患者实验室检查均有白细胞升高，范围为11.3×109/L～20.6×109/L，以中性粒细胞升高为主。

1.2 方法

患者在完善咽喉部局麻等ERCP术前准备后，于放射科的数字胃肠机上取侧俯卧位，十二指肠镜经口腔插至十二指肠乳头部，X线透视监护下将导管通过十二指肠镜插至胆总管十二指肠壶腹部，推注造影剂确定胆管形态走行及结石的大小、位置。依据影像将取石篮送入胆管抓取结石。如结石较大不易取出，则行十二指肠乳头切开术，最终18例患者的胆道结石均顺利取出。结石取出后放置鼻胆管引流胆汁，鼻胆管头端置于胆总管上中部，管子固定于鼻翼，外侧端接引流袋。术毕返回病房后给予抗炎、镇痛、抑制胰酶分泌等常规处理。

2 结 果

18例患者住院期间血糖控制稳定，维持于6.7～7.9 mmol/L。鼻胆管引流1周左右后引流液呈黄色清亮，引流管未出现打折、移位等现象，均顺利拔管。3例患者原来入院时有轻度胰腺炎症状，经临床治疗好转恢复；12例患者有胰淀粉酶一过性升高；3例患者有少量出血通过引流管引流; 1例老年患者于凌晨出现1次低血糖反应；患者均未并发重度胰腺炎、胆道大出血、肠穿孔、胆道感染加重等严重的并发症。

3 护 理

3.1 一般护理

术后患者卧床休息12～48 h, 予心电监护，监测患者生命体征。听取患者主诉，了解术中情况，观察患者意识、面色、腹胀腹痛、恶心呕吐及排便等症状体征的变化，依据变化采取止吐、镇痛等不同的对症处理措施。术后禁食24～48 h，通过静脉输液补充足够的营养和水分。从饮水开始，逐步给予全流质、半流质饮食到易消化饮食。制定糖尿病患者的饮食食谱，指导患者饮食，控制能量摄入。鼻胆管引流禁食期间，嘱患者经常漱口，每天给予口腔护理2次。

3.2 心理护理

与患者多沟通交流，向患者宣讲糖尿病知识、ERCP手术的优点，解释糖尿病患者控制能量摄入的重要性，及时向患者解释鼻胆管引流的作用，交代鼻胆管留置引流胆汁期间的注意环节，消除患者顾虑，从而配合治疗护理。

3.3 血糖控制的护理

依据患者能量摄入要求，指导患者饮食；在患者未能自主饮食之前，注意静脉输液中营养与能量摄入的补充；患者能自主饮食以后，定时监测空腹血糖及餐后2 h血糖的变化，按照检测结果及时调整降糖药物的用量，尤其是胰岛素的用量。

3.4 鼻胆管留置的护理

嘱患者卧床休息，将鼻胆管固定于鼻翼两侧面颊部，记录鼻胆管的位置，将引流袋挂于床旁，观察记录引流液的颜色、性状及量，及时通知医生并注意观察患者的病情变化。加强巡视患者，发现问题及时处理，做好床旁交接班。定期遵医嘱用抗生素溶液冲洗鼻胆管，冲洗时用50 mL注射器抽吸药液，缓慢推注进行低压冲洗，严格无菌操作，避免强行用力抽吸，抽吸时如果注射器呈负压有可能是导管位置过深或者扭曲，应报告医师并在X光下调整位置，若注射器抽出空气或十二指肠液，提示鼻胆管脱出，应考虑拔管或重新置管。

3.5 并发症的护理

① 急性胰腺炎：术后和次日早晨空腹采静脉血，检测血淀粉酶。如果血淀粉酶升高，伴持续性上腹部疼痛、恶心呕吐，患者有并发胰腺炎的可能，应延长禁食水的时间，留置胃肠减压，给予使用胰酶抑制剂、补液、应用抗生素等处理; ② 大出血及穿孔：严密观察患者的生命体征、意识状态和尿量，保持有效的静脉通路，给予吸氧、止血、保暖等措施。观察鼻胆管引流液的数量和性状。如鼻胆管引出血性液体或患者出现呕血、血压下降等情况，要考虑胆道出血可能；如患者上腹痛逐渐加重并伴有腹膜刺激征象，腹部平片或CT检查提示腹腔有气体，则需要考虑穿孔可能; ③ 低血糖：多发生于夜间空腹时，与进食少有关，主要表现为面色苍白、冷汗、四肢颤抖、血糖较低。这需要加强观察护理，留家属陪护，及时向医师反映患者饮食情况，根据血糖水平及时调整胰岛素用量，必要时静脉推注葡萄糖注射液。

4 讨 论

糖尿病是需要终身治疗的慢性疾病，健康的生活方式可降低糖尿病发病率，而早期规律治疗可减少严重并发症[1, 3]。健康教育的方法、内容应根据患者血糖控制情况以及患者的心理变化情况实行调整，重点宣教正确的血糖监测、饮食控制等内容。对于ERCP切开取石术后的糖尿病患者，更要注意ERCP微创知识的宣讲以及高血糖对手术创口愈合的影响，让患者明白ERCP手术治疗是目前控制处理病情的最佳选择，切口小，创伤小，愈合快，身体恢复也快，消除患者对ERCP术中十二指肠乳头切开取石的担忧，使其配合治疗[4-7]。

鼻胆管留置引流是ERCP切开取石术后缓减胆道压力、减少胆汁对乳头切口刺激的主要手段[5]。一般鼻胆管引流1周左右，依据引流液数量性状、患者病情变化及身体恢复情况进行拔管或留置等处理。鼻胆管引流禁食期间，要嘱患者经常漱口，每天给予口腔护理，保持口腔清洁，预防细菌繁殖导致口腔感染。留置期间需要定时冲洗鼻胆管，保证管腔通畅、引流管头端在位，如怀疑鼻胆管移位，必须在X线下造影明确鼻胆管头端的位置，以合理调整鼻胆管。妥善固定鼻胆管，防止打折、堵塞、受压，每天观察引流液的性质、颜色和量。正常情况下，鼻胆管引流液在1～2 d内呈墨绿色，可混有少许红褐色絮状物, 3～4 d后转为棕黄色或淡黄色，之后逐渐变为清亮淡黄色，胆汁分泌量一般为800～1 100 mL/d。如引流液为血性液体，应及时通知医生并注意观察患者的生命体征及大便颜色，以判断出血程度并采取相应治疗护理措施。

由于糖尿病患者基础体质较差，ERCP切开取石术虽然安全有效，但术后也有可能发生严重的并发症。胰腺炎是ERCP术后常见的并发症之一，胆总管结石容易引起胰管堵塞并发胆源性胰腺炎，ERCP手术时也有可能累及胰管，加重胰腺炎的发展。这就需要术后及时检测血淀粉酶，如数值升高伴持续性上腹部疼痛加重，应考虑并发胰腺炎的可能，需要延长禁食水的时间，留置胃肠减压, 给予胰酶抑制剂、补液、应用抗生素等处理[4,8]。

本组除已发生胰腺炎的3例患者，其余出现淀粉酶一过性升高者12例，经过治疗和护理后患者很快恢复正常。术后患者鼻胆管引出血性液体，或患者出现呕血、血压下降等情况，应考虑到胆道大出血的可能，需要严密观察患者的生命体征、意识状态和尿量，保持有效的静脉通路，给予吸氧、止血、保暖等措施，如患者上腹痛逐渐加重或伴有腹膜刺激征，腹部平片或CT显示少量游离气体，这提示切开十二指肠乳头时有穿孔可能，保守治疗可能无效，需要手术治疗。本组有3例患者发生少量出血，术后第3天鼻胆管内仍引流出少量血性液体，粪便隐血试验阳性，经过使用止血药等对症处理后均很快停止出血，所有病例均未发生十二指肠穿孔的并发症。患者术后常有不同程度的恶心呕吐，影响口服降糖药的吸收，可能需要以胰岛素皮下注射或静脉输入来控制血糖，这就需要护士及时观察、询问患者的不适，密切关注低血糖反应发生的可能。低血糖多发生在夜间空腹时，与糖原储备不足以及进食少有关，表现为面色苍白、四肢颤抖、冷汗，血糖较低，常达1.8～3.4 mmol/L, 因此对胃肠道反应重、食欲差的患者，应根据患者饮食情况在3餐之间加餐及睡前加餐，并及时向医师反映患者饮食情况，根据血糖水平及时调整胰岛素用量[9]。低血糖反应时，患者易发生摔跤、坠床等意外事件，故应加强观察及护理，留家属陪护[10]。本组有1例老年患者于凌晨出现低血糖现象，面色苍白，脉搏细速，血压下降，急测血糖证实后，予静脉推注50%葡萄糖注射液40～60 mL, 症状逐渐缓解。

[1] 陆双玲, 熊玲玲. 老年胆囊炎合并2型糖尿病患者的围手术期护理[J]. 中国社区医师: 医学专业, 2012, 14(4): 306.

[2] 张静, 罗丁, 普雪琼, 等. ERCP术后并发症的护理预案[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(11): 54.

[3] 廖声静. 胆石症伴糖尿病高龄患者围术期的护理[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(7): 53.

[4] 曹家月, 王永兴, 孙珍, 等. 治疗性ERCP术后并发症的观察及护理[J]. 护理研究, 2010, 24(6): 95.

[5] 于颖, 刘敏, 王春丽, 等. 老年患者行ERCP的围术期护理[J]. 中外医疗, 2012, 2: 158.

[6] 李苏宏. 老年胆总管结石患者行治疗性ERCP的护理[J]. 当代护士, 2011, 6: 15.

[7] 陈晓明, 吴可贵, 谢良地, 等. 门诊糖尿病患者血糖控制研究[J]. 中国糖尿病杂志, 2008, 9(4): 342.

[8] 韩本权, 徐安芬, 魏文慧. ERCP术后胰腺炎的原因及护理[J]. 四川医学, 2011, 32(3): 439.

[9] 张淑新. 老年糖尿病高渗性昏迷患者的护理体会[J]. 中华全科医学, 2012, 10(2): 329.

[10] 聂洁萍, 邓洁清, 冯丽梅. 胰岛素治疗致低血糖反应58例原因分析及护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16(25): 74.