老年髋关节置换围术期并发症分析及护理对策

王晓庆, 高佩佩, 刘 洁, 肖培芬

(1. 陕西省人民医院 骨一科, 陕西 西安, 710068; 2. 延安大学咸阳医院, 陕西 咸阳, 712000)

老年人是髋关节疾病的主要发病人群，髋关节置换术是治疗老年髋部疾患的有效方法，但术后可能会发生一系列的相关并发症，例如骨水泥反应引发的低血压、深静脉血栓形成、谵妄综合征以及髋关节脱位等，将严重影响治疗效果，甚至会导致手术失败[1]。因此，有效预防和治疗围术期并发症并顺利度过此阶段，已成为老年人手术成功的关键，现将150例髋关节置换患者围术期并发症发生情况和护理对策总结分析如下。

1 临床资料

选取2011年10月—2013年9月在陕西省人民医院骨科行髋关节置换术的老年患者150例，其中91岁及以上5例，81～90岁27例，71～80岁49例，51～70岁69例；女81例，男69例。疾病类型：股骨颈骨折92例，股骨转子间骨折49例，其他髋关节疾病9例。住院期间发生骨水泥反应12例，术后谵妄15例，深静脉血栓形成13例，肺栓塞2例，关节脱位3例，除1例肺栓塞、1例关节感染并脱位患者抢救无效死亡外，其余均好转出院。

2 并发症分析及护理对策

2.1 骨水泥反应

骨水泥植入综合征是指骨水泥产生的低血压、缺氧、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克甚至心脏骤停、死亡[1]。约1/3的患者在关节置换植入骨水泥后会出现骨水泥植入综合征，大多表现为突然一过性的低血压，约0.06%的患者会导致死亡[2]。本组病例中有12例在排除术中出血过多、血容量不足等情况后，考虑为发生骨水泥反应一过性低血压，其中大部分在手术结束回病房当天出现，患者血压出现不同程度收缩压、舒张压均降低，半小时内会下降20～60 mmHg甚至会出现休克血压，此时应考虑为骨水泥灌注引起的骨水泥反应。对此，应立即给予升压药、激素等药物，同时密切观察患者血压及心率变化，补充血容量，加强支持治疗。大部分患者在术后第2天血压可恢复正常，也有持续低血压3～4 d，但血压比较稳定，变动幅度不是很大，以后几天血压会逐渐恢复至正常。值得注意的是，发生一过性低血压的以高龄患者偏多，术后应密切观察血压变化，及时给予有效措施。本组1例93岁患者术后2 h突然血压大幅度下降，呼之不应，手脚冰凉，面色苍白，出现休克症状，后经及时抢救成功，痊愈出院。

2.2 谵妄综合征

谵妄综合征是老年患者术后常见的并发症之一，常发生于术后2～7 d[3]。本组病例中有15例患者出现不同程度的谵妄症状，大部分患者手术后出现认知、意识障碍、全身躁动，尤以夜间为重。术后当天晚上出现症状者较多，经及时给予镇静、催眠等药物，效果较好，一般在手术后2 d逐渐恢复。夜间护理时应加强巡视，做好安全防范，以免意外发生，同时跟家属做好沟通以取得配合，尽量保持病室安静，治疗护理均集中进行，避免不必要的刺激。有文献[4]提出，老年患者术后谵妄的发生与麻醉方式有关，全麻比硬膜外麻醉患者发生率明显增高。因此，如老年患者手术采取全身麻醉更应警惕谵妄综合征的发生，本组病例中高龄患者出现的病例相对要多，症状也更为严重，在护理过程中应更加小心防范，看护好各种管路、仪器线路、手术伤口等，避免出现坠床、咬舌等自身伤害行为，必要时可使用约束带。此外，做好发病期间的安全护理，同时使用有效对症药物。15例患者在手术2 d后均安全恢复正常，后期无不良表现。

2.3 下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓(DVT)是髋关节置换术后最主要的并发症之一，如不及时采取有效措施，极易引起肺栓塞，可危及生命。据文献[5]报道，DVT的发生率在髋关节置换术后可高达70%，而肺栓塞的发生率为1%～4%，75%～95%的肺栓塞来源于DVT。本组患者中有13例出现深静脉血栓症状，其中2例患者出现肺栓塞。1例术前出现下肢红肿胀痛，皮温增高，急行下肢静脉血管超声示深静脉血栓形成，予腔静脉滤网植入术后行髋关节置换术后痊愈出院。3例术后3 d内出现下肢肿胀，末梢血运及足背动脉搏动差，术后3～7 d内7例患者出现持续肿胀、疼痛，冰敷后不缓解，经下肢静脉B超诊断均为深静脉血栓形成。另有2例患者卧床期间无任何血栓形成征象，在下床活动时突发呼吸困难、胸痛，考虑肺栓塞，其中1例抢救成功，另1例抢救无效死亡。本组病例中术前卧床时间长的患者发生DVT概率明显高于卧床时间较短者。因此，如果条件允许尽量早期行手术治疗，同时使用空气压力治疗仪促进血运循环，术后做好预防血栓形成的药物治疗，要足量足疗程使用。在使用抗凝药物过程中，要密切监测血常规、出凝血时间等检查结果，注意患者口腔、牙龈及皮肤有无出血点，引流液的量有无明显增加，或引流液的颜色有无暗红变鲜红，如有上述情况立即处理。早期行功能锻炼也是预防血栓的关键措施，术后第1天开始行踝泵、股四头肌等肌肉的收缩练习，尽早下地行走锻炼。

2.4 髋关节脱位

关节脱位是导致髋关节置换手术失败的原因之一。研究[8]表明，术后体位不正确、活动不当、翻身技能及患者依从性差是导致髋关节脱位的主要原因。老年患者因皮肤松弛、弹性差，又长期卧床，关节周围肌肉张力减低，对关节的固定作用减弱，加之卧位姿势不良、活动不当极易导致关节脱位。本组中有3例患者均行X线检查确诊髋关

节脱位，2例手法复位成功。1例患者在出院后1个月因关节脱位伴感染二次入院，手法复位失败后，直视下行切开复位手术成功，但由于该患者既往有脑血栓、糖尿病史，长期卧床，术后因手术创伤大、持续发热，并发多器官衰竭，最后抢救无效死亡。老年髋关节置换患者术后应预防脱位的发生。护理中应注意：将患肢置于外展中立位，患足用丁字鞋固定，避免患肢内旋和外旋，并在大腿间放一软枕，防止患肢内收；胭窝下可垫一软枕，使膝关节微屈，防止过度屈曲和伸直；使用便盆时，需将患者整个臀部托起，避免用力不均而引起关节脱位；翻身时由专业护士辅助患者轴位翻身，侧卧时健侧在上，侧身角度小于60°; 同时应密切观察患肢是否有畸形、短缩、疼痛、肿胀等情况发生，如有异常及时通知医生处理。惯性脱位术后应给予患肢牵引固定或者专用支具固定，加强肌张力锻炼，烦躁不安患者适当给予约束。

[1] 徐长海, 吴海山. 与骨水泥相关的死亡[J].国外医学: 骨科分册, 2003, 24(2): 109.

[2] 唐建国, 朋立超, 黄鲁铨. 全髋置换术扩髓及骨水泥灌注对血流动力学的影响及其机制[J]. 临床麻醉学杂志, 2002, 18(10): 520.

[3] 田慧. 老年患者术后谵妄的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(8): 971.

[4] 杜卫东, 程爱群, 袁祖荣. 老年直肠癌患者 Miles术后结肠造口并发症的特点及其防治[J]. 中华胃肠外科杂志, 2003, 6(3): 161.

[5] 宁宁主编. 骨科康复护理学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2005: 83.

[6] Salvati E A, Pellegrini V D, Sharrock N E.Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement[J]. The Journal of bone and joint surgery, 2000, 82(2): 252.

[7] 章小飞, 张丽. 25例血管介入联合股静脉切开取栓术治疗急性下肢深静脉血栓的护理[J]. 中华护理杂志, 2009, 44(9): 795.

[8] 段金凤. 实施FMEA模式管理预防髋关节脱位[J]. 临床医学工程, 2013, 20(8): 1011.