基于PDCA循环式护理的肛瘘外科护理模式探讨

戴琴花

(南京中医药大学附属江阴医院 肛肠科, 江苏 江阴, 214400)

肛瘘是肛管或直肠与会阴皮肤相通的慢性感染性管道，其内口多位于齿线附近，少数位于直肠，故有肛管直肠瘘之称，外口多位于肛周皮肤，少数位于臀部。肛瘘发病率高，以青年男性为多[1], 其治疗以外科治疗为主，基本原则是去除病灶、通畅引流、尽可能减少肛管括约肌损伤、保护肛门功能[2]。尽管近年经括约肌间肛瘘瘘管结扎术(LIFT)、肛瘘栓、纤维蛋白原瘘管封闭术、肛周皮瓣转移术给肛瘘的手术方法带来了革命性变化[3-6], 但低位肛瘘的切开术或切除术以其高治愈率一直是专科医师首选并且不影响肛门功能的手术方式，不过其术后恢复时间长也是患者最主要的顾虑之一。2012年1—12月本科共收治低位肛瘘患者104例，经运用PDCA循环式护理干预下肛瘘的外科护理模式，提高了患者对肛瘘治疗过程的认识，消除了其对手术的恐惧，提高了其自我管理能力，减少了术后并发症，提高了患者满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组104例患者中，男93例，女11例，年龄11～69岁，平均40岁，其中低位单纯性肛瘘92例，低位复杂性肛瘘5例，合并其他肛肠疾病如混合痔、肛裂者7例。

1.2 方法

99例低位单纯性肛瘘患者行局部麻醉，5例低位复杂性肛瘘行腰麻。常规消毒铺巾后，以过氧化氢或亚甲蓝沿外口注入，确定内口位置，探针自外口探入，内口探出，沿瘘管切开并切除瘘管壁，修剪两侧瘘管壁组织并结扎两侧黏膜以利于引流，术后凡士林纱布引流伤口。术后予以中药坐浴、伤口换药、微波照射等综合治疗。除以上治疗措施外，所有患者均接受PDCA循环式护理干预方法：P(计划)，患者入院时，详细评估每例患者知识缺乏的程度，针对每个患者的特点，制订有的放矢的干预计划，规范患者的健康行为；D(执行)，由经培训后的护士负责实施，教育的方法有口头教育和书面、图片教育，术前1 d、术后前3 d每天及出院当天对患者饮食、卫生、活动、换药、健康行为等进行相关知识教育；C(检查)，检查实施效果和存在哪些问题(如何预防复发、担心复发的心理问题较突出)，分析存在问题的原因；A(处理)，针对每例患者存在的问题和原因，强化患者的相关知识和健康行为，依从性差或实施过程有难度的患者由护士长亲自出面落实解决。

2 结 果

本组104例患者全部治愈，痊愈率100%，住院时间5～6 d, 愈合时间14～16 d, 术后3例愈合缓慢, 1例术后证实为结核性肛瘘，中途开始“三联”抗结核治疗，最后愈合时间41 d, 2例经肠镜、腹部CT、CRP、ESR等检查，临床诊断克罗恩病肛瘘，予以硫唑嘌呤片、甲硝唑片、环丙沙星片等口服，伤口逐渐愈合，最后愈合时间为40 d和47 d。全部病例术后随访6～12个月，未发生术后大出血、术后感染、肛门失禁等严重并发症，随访期间未发现复发病例。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理：术前详细了解病史，做好各项术前相关检查，术前应及时纠正贫血、糖尿病等并发症，并告知患者相关合并疾病所带来的可能并发症。

3.1.2 心理护理：肛瘘患者因病程较长，常对手术效果及术后并发症存在疑虑，易产生恐惧心理，护理人员应与患者建立良好的护患关系，让患者了解病情及手术方案，必要时可采用书面或图片知识予以教育，使患者增强疾病康复的信心。

3.1.3 肠道准备：术前晚予以磷酸钠盐灌肠液133 mL或开塞露20～40 mL灌肠，并指导患者便后予以温水坐浴，洗净肛门及会阴。

3.1.4 术前饮食：入院时饮食清淡，保持大便通畅。术前晚饮食以米粥、烂面等半流质为宜。

3.2 术中护理

根据患者发病部位采取适宜的体位，全部患者取侧卧位，双手抱膝，患侧在下，以充分暴露肛门部位。术中严密观察患者的生命体征，尊重患者的反应及主诉，当患者主诉肛门部有坠胀不适及便意时，再次予以解释，告知患者为手术过程中牵拉反应，指导患者深呼吸，以减轻不适[7]。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察：术后应密切观察生命体征的变化，观察肛门部创面有无出血、疼痛、局部渗液等情况。

3.3.2 休息及卧位：本组104例患者中，有5例采用腰麻，其余均为局部麻醉。局麻者指导患者手术当日应卧床休息，休息时可采取舒适卧位。腰麻患者须去枕平卧6 h方可下床及垫枕休息，以免引起头痛。

3.3.3 创面疼痛的护理：由于肛门、肛管周围神经丰富，痛觉敏感，且肛门手术后常出现内括约肌痉挛或由于肛管内敷料填塞过多、过紧而引起疼痛。因此，术后要主动关心患者，指导患者分散注意力的方法，如与家属交谈、看电视、听轻音乐等。同时可指导患者采取舒适卧位，以减轻疼痛。必要时可遵医嘱予以镇痛药物。当使用镇痛药物时，应密切观察药物作用及副作用。止痛药物常见的不良反应有如恶心、呕吐、体位性低血压等。本组患者中有5例发生恶心、呕吐，遵医嘱予以甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后缓解。有9例在起床时发生体位性低血压，予以平卧休息后缓解。

3.3.4 饮食护理：肛瘘手术后当日除使用腰麻患者须禁食6 h后改为半流质，局部麻醉者可指导患者食用清淡半流质。术后第2天可恢复正常饮食，饮食宜清淡、易消化、富营养，禁忌辛辣刺激及海鲜等，戒烟酒，勿食肥甘厚味食物，多食新鲜蔬菜、水果，适当多饮水，保持大便通畅。

3.3.5 肛门功能的锻炼：术后3 d可指导患者进行肛门功能锻炼，通过早期肛门有意识收缩和舒张，可以改善血液循环，提高括约肌的功能。具体方法如下：患者自行收缩肛门5 s，再舒张5 s，收缩肛门时深吸气，舒张肛门时深呼气，如此循环往复进行5 min，每天3～5次。

3.3.6 并发症的护理: ① 术后尿潴留。肛瘘患者因术后精神紧张，直肠肛管内敷料填塞过多、过紧而压迫尿道，或者由于固定的胶布过紧而影响排尿，因此首先应解除患者的思想顾虑，使患者精神放松，协助患者选择合适体位，必要时可解除直肠肛管内填塞过多、过紧的敷料。鼓励患者多饮水，可予以艾灸关元、中极等穴，如无效，可予保留导尿[8]。本组104例患者中，5例腰麻患者术后常规保留导尿，有89例患者小便自解，有6例患者经艾灸治疗后小便自解，4例患者予以保留导尿24 h后自解小便; ② 术后出血。术后24 h应严密观察创面情况，如出现肛门坠胀感明显、便意频频，并有头晕、心悸、胸闷、烦渴、面色苍白、脉搏细速等症状，须警惕发生术后大出血可能，应立即汇报医生并配合医生进行抢救，如建立静脉通路、准备好止血的药物及器械等，本组104患者中未发生术后大出血; ③ 术后便秘。与患者进行良好的沟通，了解患者的排便习惯、排便环境等，尽量予以满足，可指导患者每晚睡前和晨起腹部顺时针按摩10～15 min以促进肠蠕动，也可指导患者食用蜂蜜水、芝麻、核桃等润肠通便的食物，使患者养成定时排便的习惯，同时学会自我观察大便的性状，如患者大便干结不易排出，予以开塞露20 mL塞肛通便; ④ 术后感染。术后注意观察生命体征和肛门局部创面的变化，如发现体温升高及创面有红、肿、热痛现象，应积极予以处理；保持肛门局部清洁干燥，指导患者便后及时予以清热解毒、消肿止痛的自制制剂复方黄柏洗剂坐浴5～15 min, 水温保持在45 ℃左右，坐浴时创面应全部浸入药液中，并充分清洗残留的大便，坐浴过程中如出现眩晕、心慌、乏力等现象，应立即停止坐浴。坐浴后及时换药，予以创面微波治疗，防止发生创面感染，促进创面愈合。

3.4 出院健康指导

注意饮食调护，指导患者饮食宜清淡、易消化、富营养，禁忌辛辣刺激及海鲜，戒烟酒，勿食肥甘厚味食物，多食新鲜蔬菜、水果，适当多饮水，保持大便通畅。养成良好的排便习惯，排便时勿努责，避免久蹲，保持肛门局部的清洁干燥。注意休息，勿过劳，勿久坐、久站，做到起居有常，坚持肛门功能的锻炼。出院后定期门诊换药复查，出现大便秘结引起肛门疼痛等情况，及时自我调整饮食或门诊就诊。特殊类型肛瘘患者需长期规律服用抗结核或免疫抑制剂治疗。

4 讨 论

PDCA循环由美国著名质量管理专家戴明提出，是指在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的计划、实施、检查和处理等工作的循环过程[9-10]。护士术前对疾病的认知、术前心理指导和健康教育尤为重要，奠定了护患关系的基础，是培养自我管理能力的第1步，可避免患者对术中及术后的护理工作产生误解与不信任；术中及时做好安抚工作，可消除患者紧张情绪；术后是整个护理模式时间最长、变化最多、情况最复杂的阶段，除了密切观察生命体征及创面情况，尤其应注意与患者有效沟通，做好患者术后康复的心理护理，肛瘘患者由于病程长，常存在一定的思想顾虑，护士应针对疾病不同时期对患者做好相应的健康指导。

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