甲状腺良性结节的腔镜手术技巧和方法探讨

范发明，甄林林

(江苏省淮安市第一人民医院，1.普外科;2.甲乳外科，江苏淮安，223300)

甲状腺疾病是一种常见病、高发病，女性发病率高于男性，临床对其治疗手段主要为外科手术。其中，传统开放性甲状腺手术虽然适用于各种甲状腺疾病，但术后疼痛剧烈，易出现疤痕，影响美观。随着腔镜技术的发展，腔镜甲状腺手术(ET)弥补了传统开放性手术的不足，具有术后疼痛轻、无疤痕、住院时间短等优点［1－2］。本研究在内镜下行甲状腺手术80例，进一步证明了ET的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①术前诊断为良性结节，呈单发或多发，无淋巴结肿大;②甲状腺功能正常，肿块最大径≤4 cm;③有手术指征。排除标准:①术前诊断疑似甲状腺恶性肿瘤;②有严重脏器功能不全或心脑血管疾病，不能耐受麻醉和手术;③颈部有放疗或手术史;④精神异常、不能自我表达或拒绝加入研究者。选取2010年10月—2013年12月本院收治的需手术治疗的甲状腺良性结节患者80例，男43例，女37例，年龄27～69岁，平均(35.3 ±10.5)岁;病变部位:单侧 20 例，双侧33例，单侧联合颊部27例;病变性质:囊性27例，实性29例，囊实性24例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:所有患者术前给予胸片、甲状腺B超;耳鼻喉科检测声带功能;检查游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，游离甲状腺素(FT4)，促甲状腺激素(FSH)，甲状腺过氧化物酶(TPO)和甘油三酯(TG)。采用标准腹腔镜器械作为内镜手术器械，并准备好超声止血刀。

1.2.2 手术步骤:气管插管，全身麻醉。患者选取平卧位，肩下放一小枕，头部稍微后仰，充分暴露颈前部。在患者头侧放置监视器，手术者和护士站右侧，助手站左侧，或根据手术情况调整医护人员的位置。采用胸乳径路三孔法，选择患者两乳乳晕区域边缘处为操作孔，切口约0.5 cm;乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处为观察孔，切口约1.2 cm。在前胸预造手术空间区，皮下注入100 mL肾上腺素盐水，于观察孔置入10 mm套管针(Trocar)，注入二氧化碳，将压力维持在7 mmHg以下。在2个操作孔内分别置入5 mm Trocar，用来插入超声刀和微创器材。用超声刀在胸骨切迹上大约1 cm处做2 cm横行切口，纵向切开颈白线，打开甲状腺被膜。将甲状腺和带状肌之间的腔隙分开，用两把专用拉钩，将皮瓣分别向上提拉，并把带状肌拉向外侧。操作空间建立后，插入腔镜，建立腔镜下手术视野。对于囊性肿块，可先用注射器穿刺吸引。选用超声刀联合吸引器以分离甲状腺及其血管。根据辅助检查结果集探查情况，行甲状腺次全或部分切除术。收集标本后，放入无菌塑料袋，快速冷冻，送病理实验室检验。明确检验结果后，详细检查手术视野，无出血后放置16号多孔硅胶引流管1根，缝合颈白线，切口行皮内缝合，适当加压包扎24h。

1.3 观察指标

观察术后3、8、24h的疼痛视觉模拟评分(VAS)［3］评分、术后颈部不适感发生率及切口满意度。

2 结果

80例患者手术均获得成功，术后3、8、24h的VAS评分为(2.3 ±0.6)分、(1.9 ±1.2)分、(1.2 ±0.5)分，与3 h VAS 评分比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

术后1个月，患者颈部感觉减退或异常1例，吞咽不适3例，总不适感发生率为5.0%，经处理后均有显著改善;患者对切口的美观，非常满意48例，满意28例，较满意2例，不满意2例，切口满意度为97.5%。所有患者均于术后3 d拔出引流管，术后6 d出院。随访3个月，无1例复发。

3 讨论

3.1 超声刀的使用

超声刀在ET中属于必需设备，其原理是刀锋以55000 Hz的震动产生热量，使组织蛋白变性。在使用中，超声刀局部温度可达70℃ ～120℃，过于贴近会对甲状旁腺和神经产生负损害。因此，在气管食管沟和喉返神经附近使用时，要尽可能避免将超声刀刀头朝向它们，注意，超声刀的作用时间应尽可能短促［4－6］。使用过程中要经常用凉水清洗超声刀的刀头，一方面可以避免其热效应损伤重要器官，另一方面也能有效延长其使用时间。另外，超声刀可以凝闭5 mm以内的血管，具有同时完成电凝、分离、连续切割和止血的优点，使切割甲状腺更迅速和简单，且不需要额外缝合结扎。

3.2 体位的改良

在进行ET时，无论术者选择站在患者两腿之间还是一侧，都会因距离远需要张开伸长两手臂、踮起两腿、前移或侧移身体，头部还得转向一侧使眼睛能够紧盯着监视屏，这样操作的结果是，手术结束时术者都会有颈肩腰腿酸痛和手累的感觉［7］。为克服这一缺点，本研究在手术开始时，使术者站在患者右侧，进行颈胸手术操作空间建立时，术者可坐在椅子上或站立使用单手操作。准备切开颈白线时，可嘱咐护士将手术床的头部抬高30°，并向术者一侧倾斜45°。改良体位后，术者双臂无需过度伸张，身体不需倾斜、晃动，操作方便，大大降低了术者的劳动强度。

3.3 切口的选择

临床上ET的手术入路有锁骨下径路、胸骨切迹上径路、胸乳径路、胸腋径路等，各有优缺点。但是，大多数学者［8－9］认为，采用胸乳径路三孔法操作更简单方便，视野较好，术后美容效果也比较满意。在本研究中，所有患者均采用13.3 cm长的ET专用套Trocar，选择患者两乳乳晕区域边缘处为操作孔，乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处为观察孔，大大提高了术后切口美容度，随访未发现胸部瘢痕。

3.4 操作空间的建立和维持

ET无论采用什么方法或入路途径，都必须在一定的操作空间内完成。甲状腺手术部位无天然腔隙，手术操作器械要在甲状腺远端置入并通过多条路径建立良好的手术操作空间到达甲状腺所在位置才能达到美容效果，因此，术者要深入、详细了解操作空间建立的原理及需要经过的组织结构层次。胸骨的深、浅筋膜间存在一条潜在的少血管间隙，且胸前筋膜与颈阔肌相连，在前胸部预造空前并注入一定量肾上腺素盐水［10－11］。胸前皮瓣的过深游离容易损伤肌肉层引起出血，过浅则会烫伤皮肤，导致皮下脂肪液化和皮肤瘀斑。本研究在操作过程中特别注意以上问题，因此术后未出现皮下青紫淤血或皮肤烫伤等。另外，在胸部间隙进入颈部间隙的必经之路上，有一堆位于胸骨上凸的类似奶油样的黄色脂肪组织，是到达颈前间隙的捷径。颈前肌群前筋膜上与颈阔肌下的间隙之间结构比较疏松，无大血管，分离后无渗血，因此颈前间隙游离一定要在这层组织之间进行。最后，颈部皮下手术操作空间应该是颈阔肌下面的黄色脂肪组织、颈前肌群及筋膜［12］。一般来讲，颈部手术操作空间应遵循“微创、方便”的原则选择适当大小的操作空间，以顺利完成手术为主要目的。操作空间完成后，可选择CO2压力来维持，强度不超过7 mmHg。

本研究通过以上改良方式手术后，所有患者手术均获得成功，术后3、8、24h的VAS评分为逐渐降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，不适感发生率仅为5.0%，而切口满意度高达97.5%，提示ET具有安全、高效、美观、切口小、疼痛轻等优点，通过熟练掌握相应的技巧能增加手术成功率，成为甲状腺良性结节手术的最佳选择。

［1］Jeong J J，Kang S W，Yun J S，et al.Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma(PTMC)patients［J］.J Surg Oncol，2009，100(6):477.

［2］Im H J，Koo do H，Paeng J C，et al.Evaluation of surgical completeness in endoscopic thyroidectomy compared with open thyroidectomy with regard to remnant ablation［J］.Clin Nucl Med，2012，37(2):148.

［3］Kliger M，Stahl S，Haddad M，et al.Measuring the Intensity of Chronic Pain:Are the Visual Analogue Scale and the Verbal RatingScale Interchangeable［J］.Pain Pract.2014，［Epub ahead of print］.

［4］Kim J A，Kim J S，Chang M S，et al.Influence of carbon dioxide insufflation of the neck on intraocular pressure during robot－assistedendoscopic thyroidectomy:a comparison with open thyroidectomy［J］.Surg Endosc，2013，27(5):1587.

［5］Lee H，Lee J，Sung K Y.Comparative study comparing endoscopic thyroidectomy using the axillary approach and open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma［J］.World J Surg Oncol，2012，10:269.

［6］姜立新，郑海涛，胡金晨，等.腔镜小切口甲状腺手术110例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(5):394.

［7］Tae K，Ji Y B，Cho S H，et al.Initial experience with a gasless unilateral axillo－breast or axillary approach endoscopicthyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma:comparison with conventional openthyroidectomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21(3):162.

［8］Cooper D S，Doherty G M，Haugen B R，et al.Management guidline for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2006，16(2):109.

［9］田霖，冯建军，历延明，等.腔镜甲状腺手术与传统手术的临床对照研究［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(3):196.

［10］Tae K，Song C M，Ji Y B，et al.Comparison of surgical completeness between robotic total thyroidectomy versus openthyroidectomy［J］.Laryngoscope，2014，124(4):1042.

［11］Duncan T D，Rashid Q，Speights F，et al.Transaxillary endoscopic thyroidectomy:an alternative to traditional open thyroidectomy［J］.J Natl Med Assoc，2009，101(8):783.

［12］陈曦，马立，方静，等.35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会［J］.中国微创外科杂志，2013，13(11):988.