13例原发性系统性淀粉样变性患者行自体外周血造血干细胞采集的护理体会

郑 凌,樊 蓉

(南京军区南京总医院全军肾脏病研究所血液净化中心,江苏南京,210002)

原发系统性淀粉样变性(AL)主要是由轻链蛋白沉积所致,常累及全身2个及以上器官组织[1],该病较罕见,国外报道其发生率为住院患者的0.45%～0.5%,中国国内关于本病的报道则相对较少[2]。AL常规化疗药物治疗包括马法兰、激素,但起效慢、完全缓解率低,对改善预后作用有限。自体外周血干细胞移植(AHSCT)可取得较高的血液学反应和器官反应,其5年生存率可达60%,是目前AL最有效的治疗方案[3]。干细胞的采集作为干细胞移植手术过程中的关键步骤之一,在采集过程中时有不良反应和并发症发生,若不注意预防、及时发现和处理,可能影响采集效果,甚至中断采集[4]。2010年7月—2011年3月共有13例AL淀粉样变性患者在本院全军肾脏病研究所行干细胞采集治疗,现总结临床护理要点并介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

13例患者中,男 8例,女 5例,年龄35～63岁,平均(50.85±8.31)岁,病程2～3个月,平均(13.4±12.6)个月,所有患者均以肾脏为首发表现就诊,通过肾活检明确诊断,其受累器官1～3个,平均(2.0±0.58)个(仅评价肾脏、心脏、肝脏及神经系统等重要器官),100%患者有肾脏受累,10例(76.9%)患者心脏受累、2例(15.4%)肝脏受累、1例(7.7%)外周神经受累。

1.2 仪器与材料

应用德国费森尤斯公司COM.TEC连续离心式血细胞分离机及配套管道,18G密闭式留置针穿刺外周静脉,选择P1YA管道及autoMNC操作程序,使用0.9%生理盐水和ACD-A液预冲管道,低分子肝素联合ACD-A液抗凝。

1.3 方法

COM.TEC连续离心式血细胞分离机系统会根据患者的身高、体质量来计算总血容量,根据患者的红细胞比容(Hct)决定血浆和采集泵流速,同时采集前需监测患者的白细胞(WBC)和单个核细胞(MNC,包括单核细胞和淋巴细胞)比例来确定采集的最佳时机。本科单用G-CSF动员,用量5～ 10 μ g/(kg·d), 使外周血中造血干细胞的水平接近或达到骨髓中干细胞水平,连续使用4d后检测CD34+细胞计数 ,当CD34+细胞数>20个/μ L时开始采集。本组患者均根据肉眼观察是否有红细胞混入来手动调整每个循环采集7～8 mL,同时上调或下降每循环血量(Cycle)来改变白膜的厚度和质地。

2 结 果

所有患者均成功采集干细胞,人均采集2次。第2次采集MNC和CD34+的数量高于第1次采集。采集过程中的主要并发症为低钙血症(5/13,38.5%)、血小板减低(4/13,30.7%,定义为<50 000/L),低钾血症(5/13,38.5%),均可在采集后2～3 d恢复。采集CD34+细胞数为(2.00～8.36)×106/kg,平均(4.02±2.01)×106/kg。

3 护 理

3.1 采集前护理

3.1.1 心理干预:通过健康教育提高患者的认知程度,减轻患者对干细胞采集的紧张和恐惧。健康教育时,采用术前口头宣教与书面告知相结合的形式,更有利于患者对相关知识的掌握。

3.1.2 饮食宣教:告知患者采集前1 d晚上及当日宜进低脂、高蛋白饮食,切忌空腹采集,需带牛奶、点心入采集室,以备采集过程中发生低血糖时食用[5]。禁食油腻食物,宜以馒头、蔬菜等清淡食物为主,以防止出现乳糜血液,影响干细胞收集质量。

3.1.3 环境及物品准备[6]:本组患者均在干细胞移植病房接受治疗,但干细胞采集环节由血液净化中心护士负责。①加强心电监护。观察心律、心率、血压、SPO2、心电图波形等情况,重视患者主诉。备齐急救药品、物品,除准备常规急救药品外,还应准备抗心律失常的药物、氧气装置、除颤器等;②做好生活护理。仓内整洁、安静、温湿度适宜。

3.1.4 实验室检查:采集术前2 h内检测各项生化指标,了解患者WBC、HCT、PLT 、CD34+结果,询问患者有无出血倾向,了解凝血功能状况。

3.1.5 管路安装与检查[7]:准确安装耗材是减少机器采集中报警次数的关键因素之一。选择干细胞采集程序,安装完毕后,仔细观察各管道是否扭曲,泵总管是否安装到位。

3.2 采集中护理

3.2.1 血管通路选择:成功建立血管通路并保持其通畅是外周血干细胞采集的关键。AL患者普遍血管弹性差,增加了采集过程中静脉穿刺的难度。相比较于临床上一次性内瘘针的使用,考虑到采集2次,为了减轻患者的痛苦,同时不损伤其血管壁,本科采用18G密闭式留置针,选择与肢体纵轴平行长度在2.5 cm以上、弹性好、无静脉瓣且远离关节、不影响活动、固定良好的血管,避开收缩性和弹性差、血流慢的贵要静脉行外周静脉的穿刺[8]。血细胞分离管路采集端自带的16G穿刺针较临床其他常用穿刺针更加锐利,角度过大易穿透血管下壁引起出血,且钢针进入血管的落空感不明显,也增加了穿刺失败率。有研究[9]表明,将留置针应用于外周血造血干细胞采集,能达到采集效果,不影响采集顺利程度,且穿刺成功率和患者手臂舒适度显著高于使用内瘘针。本组有2例患者因情绪紧张引起血管痉挛,经稳定情绪、适当降低血流速度等处理后血流恢复正常。有5例患者经捏皮球和间断扎止血带后均恢复采血。

3.2.2 产品采集时机的选择:全血流速控制在35～50mL/min,当Hct<30%时 ,不要超过40 mL/min。采集中V(Cycle每循环血量)为最关键的参数,初始使用默认值,从第2个循环开始肉眼观察白膜情况,主要是白膜的厚度和质地,其中厚度在2 mm较为适宜,过厚则下调此参数,过薄则上调。质地是指在白膜泵出阶段时肉眼观察腔内白膜泵出情况,如果白膜很快消失而红细胞还未泵出,称为质地太“松”,应上调该参数;如果在白膜还未消失之前,红细胞即卷压过白膜,称为质地太“实”,应下调该参数。在分离过程中每处理3 000 mL全血再增加20 mL每循环血量,期间不可随意调整。

3.2.3 抗凝策略的改良:机采中使用的抗凝剂主要成分是枸橼酸盐,枸橼酸根螯合钙离子起到抗凝作用,致血浆游离钙降低,主要表现为口唇及四肢麻木,恶心、呕吐、心律失常等一系列症状[6]。在细胞采集中根据患者个体化进行各种参数的调整,抗凝剂用量增加时,血清钙随之减少,患者会出现口唇麻木,严重时抽搐,不仅要口服钙剂,还需静脉补钙[10]。低分子肝素是血液净化治疗常用的抗凝剂之一,通过作用于Xa因子达到抗凝目的,是一种全身抗凝药,由于其抗栓作用强而抗凝作用弱,临床证实其应用于有出血倾向的患者均安全有效。本组患者采集前10～15 min,给予静脉推注低分子肝素首量3 000 U达到全身肝素化,予复合枸橼酸溶液与血流比(15～22)∶1输入达到体外循环局部抗凝,降低了ACD-A的用量,同时取得了满意的抗凝效果。13例患者采集过程的低钙血症发生率为38.5%(5/13)。

3.2.4 并发症的护理:①低钙反应。采集过程中ACD-A液中枸橼酸钠平均含量为17.9 g,正常人枸橼酸钠中毒剂量为15 g左右,过多的枸橼酸钠可引起中毒及低钙血症,表现为手足口唇发麻、血压下降、抽搐等症状。本组患者均在处理第1个全身血容量时ACD/血流比(1∶15),第2个全身血容量时则调为1∶16,之后以此类推。如出现枸橼酸盐中毒反应,静脉缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙稀释液。本组有5例患者采集时出现口周、肢端麻木感,经静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙稀释液后症状消失;②血小板减少。采集中在不影响白膜的前提下,下调离心机转速50～100 r/min,有助于血小板向血浆层靠拢而减少。本组有4例患者采集后血小板下降(4/13,占30.7%);③低钾血症。整个采集过程中需要ACD-A液进行抗凝,发生低钙反应的患者要补入钙剂,补钙后细胞外液正电荷增加,使细胞外K+进入细胞内,以平衡细胞外液的正负电荷,导致低钾血症。本组有5例患者采集后血钾明显下降(5/13,38.5%)。

3.3 采集后护理

3.3.1 穿刺部位护理:第1次采集结束时,要保留留置针,先使用0.9%氯化钠静脉推注20 mL,再以肝素封管液5 mL脉冲式方式边推边撤出针且正压封管。第2次采集结束拔针时,先用无菌棉球盖在穿刺点上,不加压力,迅速拔出针头后,立即按压穿刺点30 min以上,同时观察穿刺部位有无渗血、血肿。

3.3.2 跌倒的预防:采集术后患者需离床回房时,容易发生跌倒,此时应告知患者起床时宜先取坐位数分钟,无头晕等不适后再站立,站立时宜有人搀扶,不宜突然进行过量运动,以防跌倒。

4 讨 论

AL是一种克隆增殖性浆细胞疾病,其基本治疗原则是通过化疗控制浆细胞病变,抑制免疫球蛋白的合成[11]。一直以来,MP(美法仑+泼尼松)方案是AL治疗的标准疗法,尽管与未治疗患者相比,可以提高生存率,但其反应时间长,完全缓解率不足5%[12]。自体外周血干细胞移植(AHSCT)疗法自用于临床以来,提高了治疗的反应率,AL淀粉样变性患者的预后也得以改善[13]。干细胞由骨髓生成,其中少量干细胞被释放到血液中,为外周血干细胞,通过使用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)能够增加释放到血液中的干细胞数量,从而有可能直接从血液中采集到干细胞移植所需要的足量干细胞[14]。造血干细胞移植中采集是至关重要的,不仅关系到移植的干细胞质量和安全,而且直接影响到移植的成败。采集中,穿刺要做到一针见血,减少反复穿刺带来的疼痛刺激,以免影响采集效果;同时不断给予言语鼓励和心理疏导,做好重点监护[15];此外要观察采集过程中常见的并发症。

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