全麻下行室间隔缺损封堵术的护理

卢小丽

(江苏省南通市第一人民医院心导管室,江苏南通,226001)

室间隔缺损(VSD)为最常见的先天性心脏畸形,可单独存在,也可与其他畸形合并发生。本病的发生率约占存活新生儿的0.3%,占先天性心血管疾病的30%[1]。先天性心脏病介入封堵术治疗作为微创手术在小儿先心病中应用,具有创伤小、无瘢痕、简便安全、手术时间短、对全身器官影响小等优点,且血流动力学稳定,未经体外循环转流,无需输血,患儿住院时间短,床上及下床活动早,恢复快,疗效确切,避免了术中及术后多种并发症的发生[2]。2010年11月—2013年4月共28例室间隔缺损患儿在本科导管室接受了介入封堵术,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

本组共28例室缺患儿,男14例,女14例,年龄1.5～7.2岁。术前患儿无胸闷、气促,无发绀,由患儿的临床症状体征、彩色多普勒超声心动图(TTE)等确诊且适合行介入封堵术,其中1例合并有动脉导管未闭,1例合并有房间隔缺损;TTE示肌部缺损1例,其余为膜部缺损,测量缺损直径2.4～9.0 mm。患儿均选用盐酸氯胺酮加丙泊酚复合静脉麻醉,封堵器为北京华医圣杰医疗器械公司、上海形状记忆合金材料有限公司生产。

氯胺酮复合静脉麻醉后经右股动、静脉穿刺分别置入6F桡动脉鞘,先行右心导管检查,再行左心室造影,确定室缺的大小及位置,选择合适的输送长鞘及封堵器,建立从静脉至右心房、右心室,通过室间隔缺损口进入左心室、主动脉、股动脉的轨道。经股静脉沿轨道导丝将输送长鞘送至左心室,将大小合适的封堵器与输送杆连接,插入长鞘内在X线透视下送至左室封堵VSD,经TTE和造影确认位置正确无残余分流,旋转输送杆,释放封堵器。当室间隔缺损合并有动脉导管未闭,首先治疗动脉导管未闭,成功后再治疗室间隔缺损;室间隔缺损合并有房间隔缺损,应先治疗室间隔缺损,完成后再治疗房间隔缺损,这样可减少因导管在心腔内操作引起的封堵器脱位,提高治疗安全性[1]。

2 结 果

28例患儿均封堵成功,其中6例术中出现室性心律失常和束支传导阻滞(左或右),经导管护士及时提醒术者,于调整导管位置后消失。手术时间30～160 min。

3 护 理

3.1 护理评估

导管护士在术前1 d下午通过访视全面评估患儿的全身情况,包括患儿的发育情况、年龄、身高、体质量、重要脏器功能,以及有无水电解质失衡、呼吸道感染等。查看患儿用药情况及药物过敏史,了解各项术前准备完成情况,有无手术及麻醉的禁忌证。访视过程中多与患儿及家长接触,评估患儿家长对手术知识的了解情况,耐心回答患儿家长提出的问题,消除家长的顾虑。根据患儿不同年龄阶段的特点,使用患儿能接受的语言与患儿交流,交流过程中多表扬、多鼓励,与患儿建立良好的护患关系。

3.2 心理护理

术前访视的导管护士应以亲切微笑的姿态迎接患儿及家长,患儿由其家长抱进导管室,导管护士通过抚爱与逗弄患儿,予以必要的鼓励与安抚,以减轻患儿对陌生环境的恐惧。对配合差或不能配合的患儿,可以讲一些小故事和给予鼓励性语言,不宜训斥患儿。

3.3 全麻的护理配合

进行静脉麻醉前需准备好气管插管用物、氧气、吸引器、除颤仪、麻醉机待用,配合麻醉师准备麻醉药物,按照一定比例稀释备用,注意检查核对药物名称、剂量。氯胺酮麻醉后患儿平卧于治疗床上,臀部垫一薄枕,穿刺侧下肢外展。婴幼儿头大,颈软,头易摆动,易引起气管导管脱管。在患儿颈根部垫一薄枕,头部用头圈固定,一方面使呼吸道更通畅,另一方面可支撑头颈部,避免头部摆动过甚[3]。使用麻醉机气管插管患儿应注意观察导管插入深度,防止导管插入过深或过浅。气管插管后予两肺听诊,以判断患儿呼吸道是否有痰、气管插管位置是否适当。必要时予以吸痰,吸痰时注意动作要轻,负压要适当(一般<100 mmHg),每次吸痰时间<15 s,吸痰时应注意患儿的心律、心率、血氧饱和度(SpO2)变化。患儿在接受氯胺酮静脉麻醉后,防止误吸反流、保持呼吸道通畅是术中呼吸道管理的重要内容,术中应严密观察神志、面色、口唇有无发绀、呼吸的频率及深度、SpO2变化,如出现SpO2持续低于95%应及时提醒麻醉师。术中要注意患儿对麻醉的反应,根据反应遵医嘱及时调整麻醉药的用量。当患儿苏醒、自主呼吸恢复应及时予拔管,拔管时先吸净口鼻咽、气道内分泌物,充分给氧,抽净气管导管套囊内气体,拔管时注意适当约束患儿四肢,防止患儿清醒后因不能耐受气管导管而出现极度烦躁、吐管、自行拔管。手术结束后,注意患儿麻醉清醒程度,做到呼之能应才能转运出导管室[4]。

3.4 严格执行查对及无菌操作

患儿进入导管室后,护士通过询问家长及查看患儿佩戴的腕带仔细核对床号、姓名、性别、年龄、住院号及手术名称,询问家长患儿的禁食、禁水情况。室间隔缺损封堵术为有创性操作,患儿年龄小、抵抗力低下,特别应注意严格执行无菌操作,严防术中感染。术前空气消毒1 h,备好术中所需器械及用物,检查敷料包、器械包的消毒日期、失效期;仔细核对输送鞘管、封堵器的品牌、型号、有效期;保存好输送鞘管、封堵器、导管、导丝等材料的条形码以备查询及术后粘贴在病历中。术中所需器械及用物做到心中有数,按手术步骤准确传递,术中递送手术器械及材料时应严格遵照无菌技术操作原则进行。

3.5 放射防护

室间隔缺损介入封堵术中透视时间长而且须要多次造影,患儿照射X线剂量比普通X线诊断要大得多。而小儿处在生长发育旺盛期,对X射线的照射敏感,特别是甲状腺、视神经、性腺、骨髓等,防护不好往往会影响其未来的正常功能[5]。本科导管室在患儿静脉麻醉后、手术前将铅围脖垫在患儿颈部及下腹部,以保护患儿甲状腺及生殖腺体,减轻X线的损害,在下腹部用铅围脖遮盖时注意充分暴露术野。

3.6 循环系统的观察

在介入封堵治疗中,由于目前封堵器的结构特点和材料构成的原因,无法完全避开危险区域,致使在这些区域的心肌组织同室缺周边组织一样受到封堵器的摩擦、挤压而产生水肿甚至机械损伤,常并发各种心律失常[6]。术中可见的心律失常主要包括交界性心律、室性早搏和室性心动过速、束支传导阻滞、房室传导阻滞,多数心律失常在停止导管、导丝的刺激后可恢复窦性心律。术中医生更多关注导管的情况,要求护士术中密切观察心电监护,故及时、准确地向术者报告心电示波情况,早期识别房室传导阻滞等危险信号,可避免严重并发症的发生[7]。因此导管护士应熟练掌握异常心电图特点,术中密切观察心电变化,准确识别异常并及时通知术者。心导管检查和导管推送过程中可引起心房壁和心室壁穿孔,如处理不及时可危及患者生命,因此在操作过程中如出现低血压应首先确认有无心壁穿孔[8]。患儿进入导管室后予连接心电监护仪及电生理导线,持续监测心电、血压、呼吸、SpO2,每 5 min记录 1次,准确记录术中监测到的各房室压、肺动脉压。导管护士应知晓手术过程中可能会出现的并发症,进行有针对性的观察,警惕并发症的发生。手术前准备好急救药品,多巴胺、阿托品抽吸在注射器中备随时取用,急救器材处于备用中。本组术中6例出现室性心律失常和束支传导阻滞(左或右),经导管护士及时提醒术者、调整导管位置后消失。

3.7 保暖及输液的护理

患儿年龄小、抵抗力低下、无法正确表达冷暖,手术前应调整好导管室温度,控制室温在24～26℃,患儿进入导管室后要注意保暖、避免受凉。为便于术中用药、及时补液,手术前在患儿的左侧肢体用留置针建两路静脉通路,输液部位用小夹板妥善固定,确保输液畅通。小儿体表面积大,代谢比成人快,不能耐受脱水,手术前禁食及手术创伤可引起液体丢失,使患儿处于低血容量状态,必须及时补充溶液[9],但也要避免因输液过多过快引起患儿循环负荷过重而出现急性肺水肿。因此在保持输液通畅的同时要注意出入水量平衡,根据患儿心率、血压、尿量、术中出血量调整输液量及速度。

[1]秦永文.实用先天性心脏病介入治疗[M].上海:上海科学技术出版社,2005:231.

[2]李桂娇,蒋慧,农彬.小儿先天性心脏病介入封堵术治疗的护理[J].护理实践与研究,2010,7(19):31.

[3]朱小宁,徐丹丹.依托咪酯应用于0～2岁患儿腹部手术全麻诱导的效果观察及护理[J].中国实用护理杂志,2010(26):47.

[4]候桂华,辜小芳.心血管介入治疗围术期安全护理[M].北京:人民军医出版社,2012:125.

[5]程佶,张宏艳.小儿先天性心脏病介入治疗的放射防护[J].国际儿科学杂志,2009(3):131.

[6]王小燕,周碧蓉.室间隔缺损封堵术后并发第三度房室传导阻滞的观察及护理[J].吉林医学,2010,31(5):691.

[7]靳秀,梁首勤,刘煜昊.室间隔缺损介入治疗后Ⅲ°房室传导阻滞的观察与护理[J].护士进修杂志,2011,26(19):1783.

[8]秦永文.实用先天性心脏病介入治疗[M].上海:上海科学技术出版社,2005:234.

[9]徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000:307.

[10]曹爱芳,陈文瑶,李海燕.小儿在全麻下行室间隔缺损封堵术的术后监护[J].中国实用护理杂志,2008(7):38.