1例重症胰腺炎并发上消化道大出血患者的护理

赵士雅,骆克云(安徽省铜陵市人民医院肝胆胰外科,安徽铜陵,244000)

急性胰腺炎是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应,有发病急、进展快、并发症多等特点,是外科一种凶险的急腹症,病程长、病死率高[1]。腹腔大出血是重症胰腺炎一项极其危重的并发症,涉及人体的多个脏器,抢救成功率低,病死率高,综合国内外文献其病死率在50%以上。本科近期成功救治1例重症胰腺炎、胰周脓肿并发大出血患者,该患者病情严重,病情演变复杂,经本科及相关科室共同努力下,患者先后渡过“休克关”“出血关”“感染关”,转危为安,现将诊治过程中的宝贵经验和护理体会报告如下。

1 临床资料

患者,男,69岁,2012年7月因胰腺炎在县、市等多家医院治疗,但病情迁延不愈。2013年4月23日因左上腹疼痛伴发热来本院就诊,本科拟“重症胰腺炎、胰周脓肿”收入院。入院时体温37.6 ℃、脉搏 96次/min、呼吸 21次/min、血压110/60 mmHg。检查示:神志清,营养状况差,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺(-),腹平软,左上腹可扪及15 cm×10 cm×10 cm大小肿块,压痛(+)。入院后给予补液抗感染以及营养支持对症治疗。在诊治过程中,患者病情反复,体温波动在37.5～38.4℃。于5月23日晚突然出现大量呕血,血压急剧下降,经积极输血、止血、抗休克等抢救治疗,呕血逐渐停止。5月24日上午患者再次大量呕血,并解大量血便,病情复杂危重。5月24日下午紧急组织全院会诊,考虑为上消化道大出血,急诊在床边行胃镜检查,发现十二指肠球部巨大溃疡伴出血,因出血量大,出血迅速,无法看清出血点,内镜止血不成功。当天晚6时急诊在全麻下行剖腹探查,术中发现十二指肠球部穿透性溃疡与胰周脓肿形成内瘘,胰腺体尾脓肿味恶臭,并伴大出血,出血沿内瘘进入十二指肠,造成上消化道大出血。因胰腺周围组织高度水肿,且为多处出血,缝扎止血极其困难,故采用损伤控制手术方法行油纱布填塞压迫止血,并行胃空肠吻合、空肠侧侧吻合、十二指肠溃疡旷置憩室化、胰周脓肿引流术,术中出血3000～4000mL。术后留有颈内静脉置管、胃肠减压管、空肠营养管,留置导尿管,腹部有腹腔引流管2根、十二指肠造瘘管1根、腹腔双套管2根;遵医嘱给予输氧、心电监护、补液抗感染、抑酶止血等营养支持治疗。术后6 h,患者再次出现胰周大量出血,24 h出血量接近2 400 mL,患者家人一度准备放弃治疗,但在本科全体医护人员坚持不懈的努力抢救下,患者出血逐渐停止,生命体征恢复正常。整个抢救过程中,患者出血约6 000～8 000 mL,输红细胞悬液40 U,输血浆4 475 mL,输冷沉淀30 U。术后脓液培养为大肠埃希菌多重耐药感染,遵医嘱给予抗感染及隔离护理措施。经过积极的抢救和精心的治疗护理,患者病情平稳,无腹腔出血,胰周脓肿经冲洗引流治疗已基本吸收,于2013年7月8日康复出院。

2 护 理

2.1 病情观察及相关护理

2.1.1 病情观察:监测生命体征变化,密切观察患者的意识、面色、体温、皮肤温湿度等情况,监测血压、心率、血氧饱和度变化,准确记录24 h出入量;密切监测血糖、血钙、血尿淀粉酶和肝肾功能变化;观察腹部体征变化并记录腹痛的性质、范围、持续时间和腹胀情况,注意脐周腰部皮肤颜色改变;上消化道出血时患者取侧位或半卧位,头偏向一侧,观察呕血与便血的量、次数、性状;估计出血量,密切观察有无再出血先兆;遵医嘱输血、输液,保持静脉通畅。

2.1.2 饮食及营养支持护理:严格禁食,使胰腺休息,减少胰腺分泌,禁食是急性重症胰腺炎早期治疗的基本原则[2],禁食期间要做好口腔护理,注意口腔卫生,每日口腔护理2次。此疾病病程较长,严重消耗体力,营养与支持是重症胰腺炎治疗中不可缺少的组成部分,早期行全胃肠外营养(TPN)支持,肠功能趋向恢复后,可逐步进行口服营养以及空肠营养治疗。胃肠外营养液浓度大,对血管刺激大,输注时一定要注意保持静脉管道通畅,每日做好静脉管道的护理,防止管道脱落、药液外渗以及导管相关感染等现象。肠内营养治疗时,营养液注意要现配现用,输注过程中要控制好营养的速度和温度,使用肠道泵,要对滴速严格控制,温度在38～42℃。这3个阶段的营养治疗不是绝对分开的而是相互联系的,在空肠营养、口服营养的同时采取静脉营养来补充,空肠营养与口服营养也常常是同时进行的。

2.1.3 心理护理:急性胰腺炎患者由于起病急骤,缺乏思想准备,机体处于应激状态,常会表现出紧张、焦虑的应激反应,因此应采取心理护理减轻患者不良负面情绪,尽可能争取患者的配合,鼓励其树立战胜疾病的信心[3]。向患者及家属讲解疾病的知识及病情发展过程,耐心、细致地解答患者家属提出的问题,消除患者的恐惧心理,保持患者情绪稳定,避免情绪波动。另外护士要为患者提供安静舒适的环境,对患者护理时要注意动作轻柔,耐心解释所做检查和治疗意义,解除患者的疑虑,争取最好的配合,同时动员家属积极配合心理护理,使患者树立战胜疾病的信心[4]。

2.2 急救护理

2.2.1 做好抢救的条件准备:重症胰腺炎病情发展快,随时有出血及感染、休克的危险,抢救成功的重要保证是要做好抢救的各种准备。护理人员应密切观察病情,有异常情况立即报告医生,保持静脉管道通畅,呕吐时要防止窒息。同时备好急救物品和药品以及做好手术准备。

2.2.2 积极配合医生进行抢救:护理人员应保持沉着、冷静并有条不紊地配合医生进行各项抢救工作同时做好记录,休克期根据中心静脉压调整输入液体量及输液速度;准确记录每小时尿量,及时抽取血标本,密切观察输液输血反应;同时做好家属的安抚工作,鼓励家属积极配合抢救等治疗。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的监测:给予输氧、心电监护、血氧饱和度以及中心静脉压的监测,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化;注意有无呼吸困难、缺氧等,观察呼吸节律及深度。每半小时监测生命体征的变化,特别是中心静脉压的变化,因监测中心静脉压能及时了解循环血容量及心肺功能,根据中心静脉压、血压等血流动力学的变化,了解有效血容量变化,及时补充液体,防止感染性休克、弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征或多脏器功能衰竭的发生。

2.3.2 引流管的护理:重症胰腺炎是临床最为严重的一种疾病,术后患者留有多种管道,所以做好各种引流管的护理至关重要。首先要对每根引流管做好标记,分清引流管的作用、名称、日期,并分开妥善固定,保持引流通畅,特别要警惕防止管道滑脱;仔细观察,准确记录各种引流管的颜色、性质和量,按医嘱要求为患者进行腹腔双套管灌洗。腹腔双套管及负压引流管能有效清除胰腺坏死组织,控制腹腔内感染[5]。确保做到有效的冲洗,灌洗前患者要排空膀胱尿液,取头高卧式15～30°,温度应低于腹腔温度 38℃。在操作过程中,要严格执行无菌操作技术,外接的消毒引流管和滴注甁要每日更换;仔细观察冲洗液中坏死组织和出血情况,注意灌洗液与引流液保持一致,出量一定大于入量。

2.3.3 加强基础护理预防并发症发生:术后6 h血压平衡后取半卧位以利引流,协助患者排痰,预防肺部感染。术后患者痰量较多,如果痰液不能得到及时的排出,可导致肺部感染的发生,因此,术后护理的一项重要内容是协助患者排痰。指导患者进行吸气,用手按压住切口,用力将痰液咳出,3～5次/d。同时鼓励患者多饮水,湿润咽喉,有利于痰液排出[6],如果痰液黏稠,遵医嘱给予雾化吸入2次/d,口腔护理2次/d。每2 h翻身拍背,定时检查腹带固定情况,做好生活护理,防止并发症发生。术后饮食要进行严格控制,同时重视支持疗法,加强营养补充;术后合理的营养可以使患者机体的免疫力得到很大程度提高,并对患者组织器官的结构和功能都起到支持作用,对患者术后的恢复起到促进作用,防止各种并发症的发生[7]。

2.3.4 多重耐药菌感染的隔离护理(大肠埃希菌):①患者隔离。隔离期间,减少、限制人员出入,隔离时,在病历上标贴接触隔离标志,以提醒医务人员,患者需要离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科室,以便做好准备,防止感染的扩散。在患者临床症状好转、培养阴性后,方可解除隔离。解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒;②医务人员诊疗操作隔离。严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生规范,直接接触患者前后,对患者实施诊疗护理操作前后,接触患者伤口、血体液、引流液、分泌物、排泄物后,摘手套后,接触患者使用过的物品后,以及从患者的污染部位转到清洁部位时,均应当实施手卫生。手上有明显污染时,应当洗手;无明显污染时,可用速干手消毒剂进行手部消毒。进行诊疗护理活动时,所有人员包括陪护均应严格防止分泌物等污染物污染周围物表和环境;③环境及物品消毒。常用的诊疗器具应专人专用,每日用500 mg/L次氯酸钠消毒液消毒。对患者经常接触的物品表面、设备设施表面,每天进行清洁和500 mg/L次氯酸钠擦拭消毒,抹布用后清洗消毒。每日病房定时通风,保持空气清新,地面湿式清扫,遇污染随时消毒,拖把用后清洗消毒。按要求分类处理医疗废弃物,防止污染周围环境。

2.3.5 出院指导:护理人员应告知患者饮酒、暴饮暴食与胰腺炎的关系,嘱其养成良好的饮食生活习惯;忌油炸、油腻、刺激性食物和生冷饮食,禁止暴食,绝对禁酒[8],帮助患者及家属正确认识胰腺炎的易发因素。出院后建立随访记录,指导患者出院后注意休息,清淡饮食,禁食高脂肪、高蛋白、辛辣刺激食物,避免暴饮暴食,避免过度疲劳,出现上腹部剧痛应及时就诊,保持良好的心理状态[9]。

[1] 陆再英,终南山,钱家鸣,等.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2007:467.

[2] 王红.重症急性胰腺炎肠内营养的应用及护理进展[J].安徽医药,2009,13(6):706.

[3] 刘梅红.急性重症胰腺炎的临床护理体会[J].中国现代药物应用,2011,5(19):57.

[4] 王庆玲.急性胰腺炎患者的心理护理及健康教育[J].中国保健,2007,15(19):88.

[5] 杨春梅,刘友平,刘春艳.急性重症胰腺炎术后管道的护理[J].护理实践与研究,2012,8(9):56.

[6] 朱玉萍,朱时范,何秀媚.管道标志在护理中的应用[J].当代护士:专科版,2010,10:209.

[7] 姚志熏力,郑远航,陈炳贵,等.全胃切除与近端胃切除的营养和免疫效果比较[J].海南医学,2009,20(10):29.

[8] 李维勤,李宁,黎介寿.重症急性胰腺炎患者的营养支持[J].肝胆外科杂志,2003,2(11):8.

[9] 贺文芳,温凤萍.重症急性胰腺炎17例护理体会[J].中国药物与临床,2011,11(10):1230.