专科护理在肝硬化合并消化道出血中的应用措施探讨

夏宗燕

(湖北省黄石市中心医院感染科,湖北黄石,435000)

消化道出血是肝硬化最常见的并发症,主要由曲张食管静脉和胃底静脉破裂出血所致,主要表现为呕血、便血以及休克等症状。肝硬化合并消化道出血起病急、病情凶险,出血量大,若不及时处理或处理不当将危及患者生命[1],如何有效防治及护理该疾病,以提高临床疗效、降低病死率是现今较为棘手的难题。本院2011年12月—2012年12月对40例肝硬化合并上消化道出血的患者采用精心的治疗和护理,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选取40例肝硬化合并消化道出血患者,纳入标准:①所有患者均因呕血、黑便入院;②均经B超、胃镜和肝功能检查确诊;③均符合《实用内科学》中肝硬化的诊断标准;④无凝血系统障碍。排除标准:急性大出血入院后死亡的病例;合并有心、肺、肾等器官严重疾病者;血液系统疾病。40例患者中,男30例,女 10例;年龄33～73岁,平均(51.3±12.5)岁;肝炎后肝硬化22例,酒精肝硬化10例,原发性胆汁淤积性肝硬化5例,不明原因肝硬化3例;单纯便血14例,单纯呕血 16例,同时呕血、便血 10例;出血量<500 mL 25例,出血量 500～1 000 mL者10例,出血量>1 00O mL者5例;首次出血21例,2次出血10例,多次出血9例;食管胃底静脉轻度曲张14例,中度曲张20例,重度曲张6例。

1.2 方法

所有患者均给予保肝、补液、止血药物持续静脉输注,同时给予降低门静脉压力、纠正低蛋白血症及其他对症治疗。具体护理内容如下:①抢救配合。将大出血的患者安置在抢救病房,取平卧位,呕血者抬高床头10～15°,保持患者头成侧位,及时清理口腔及鼻内的血迹,防止血液被吸入呼吸道,保持呼吸道通畅[2]。迅速建立1～2条输血、输液静脉通路,血管选择上肢近心端的静脉,迅速补充血容量,及时纠正休克,根据患者的血压、脉搏、血红蛋白和尿量的结果确定输液速度和输液量,在心率、血压基本平稳后可减慢速度,防止肺水肿、心力衰竭发生[3]。通过配血准备血液标本,以便对患者采取扩容等治疗。补液过程中注意晶体和胶体搭配,同时严格记录出入量;②病情观察。严密观察生命体征变化,进行心电监护。密切观察患者的意识,注意患者有无烦躁不安、精神疲倦、嗜睡、意识不清甚至昏迷出现。每15～30 min测体温、脉搏、血压、呼吸并记录。准确记录24 h尿量(保持尿量30 mL/h),根据患者呕血及便血的色、气味、质量,同时结合已监测的血常规,肝、肾及大便潜血结果,以判断出血情况[4];③一般护理。患者绝对卧床休息,取平卧位,以增加肝脏血流量[5]。严格限制搬动,避免引起出血。给予患者吸氧治疗,防止患者出现低氧血症。患者呕吐后及时清理口腔,并每日进行2～3次的口腔护理,避免出现口腔黏膜的感染;保持皮肤清洁、舒适,待患者病情稳定时给予翻身,按摩受压部位,以防湿疹和压疮发生。做好呼吸道护理,鼓励患者咳嗽以防止呼吸道感染。对于大小便失禁的患者,每次便后用温水擦洗。严密观察意识变化,预防肝性脑病的发生,如患者出现双手震颤、性格行为异常、定时定向力改变,应及时报告医师并及时治疗[6];④用药护理。护士嘱患者严格遵医嘱用药,根据局部止血药的药理作用选择药物灌输时间。服用止血药物后嘱患者轻缓变化体位,保证药物充分与胃壁接触而达到更好的疗效[7]。告知患者应禁用或慎用水杨酸类、利血平等会对胃黏膜有损害的药物,以免引起再出血。静脉给药须保持连续性、均衡性,保证不间断用药。生长抑素的使用疗程至少维持48 h,以防早期再出血[8]。本研究使用微量注射泵输入生长抑素和垂体后叶素等止血药物,精确控制输液速度和输液量。用药过程中密切观察血压变化及药物的不良反应,注意有无出现腹痛、大便次数增多等;⑤饮食护理。出血期间应严格禁饮、禁食,出血停止24 h后可进食,可给予少量温凉流质饮食,以高维生素、高能量、低盐、易消化、清淡饮食为主,严格限制脂肪和蛋白质的摄入,以防加重腹水或诱发肝性脑病。进食后未见再出血,则从流质饮食过渡到半流质饮食、软食和正常饮食[9],忌饱餐、热饮、坚硬及刺激性食物,饮酒者劝其戒酒,以免损伤食管胃底血管而再次出血。向患者及家属讲解计划饮食的重要性,指导其形成良好的饮食习惯;⑥心理护理。护士告知患者情绪异常或精神紧张易诱发急性出血,嘱其避免情绪激动。尽量满足患者的合理需求,在病情允许情况下鼓励患者家属多探望和亲近患者,通过良好的家庭心理支持作用使患者更好地接受治疗与护理;⑦健康指导。向患者宣教肝硬化合并消化道出血的诱因、病因、临床表现、用药知识(药物治疗的目的、原则、方法、注意事项、药物副作用等),强调遵医嘱服药的重要性。给予饮食指导,严禁饮酒,避免食用干硬、刺激性食物,按照患者治疗前的排便习惯制订活动时间。鼓励患者可进行适当的体育锻炼以增强体质。教会患者识别早期出血的征象及应急处理措施。患者出院时,发放健康教育手册,说明复诊及随诊的重要性。

1.3 评价指标

总结该组患者的治疗效果、PH值变化、并发症、住院时间、护理前后的生活质量以及护理满意度。治疗效果[10]:①显效,指出血及自觉症状消失,患者心率维持在60～90次/min,收缩压在90 mmHg以上,每日大便不超过2次,大便隐血试验(-),无呕血症状出现;②有效,指出血及自觉症状明显改善,每日大便次数超过2次,大便颜色变黄,大便隐血试验(-);③无效,指出血及自觉症状无明显变化,或者有加重的迹象,大便检验HP(+),改行手术治疗。生活质量:采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)进行调查,该量表共包括物质生活、躯体功能、心理功能和社会功能4个维度、20个因子和74个条目,统计指标包括总分、维度分,得分越高,说明生活质量越好。护理满意度:采用本院自制的护理满意度调查问卷,共包括25个项目,每个项目分为不满意、基本满意、满意和非常满意,赋值 1～4分,满分为100分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗及护理效果分析

该组患者中无死亡病例,治愈30例,好转6例,有效率为90.0%。无效的4例患者中,转外科治疗2例,剩余2例放弃治疗出院。该组患者的住院时间为7～20 d,平均(14.2±5.6)d,并发症发生率为5.0%(2例,1例出现感染、1例出现便秘),护理满意度为(97.5±2.5)分。

2.2 患者治疗及护理前后pH值及生活质量变化

与治疗护理前相比,该组患者经治疗及护理后的胃液pH值显著提高,物质生活、躯体功能、心理功能等生活质量方面的评分显著提高(P<0.05)。见表1。

表1 治疗及护理前后pH值及生活质量各指标的变化(±s)

表1 治疗及护理前后pH值及生活质量各指标的变化(±s)

治疗护理前后比较,P<0.05。

指标 治疗、护理后 治疗、护理前pH 4.74± 0.24 1.72± 0.53物质生活 52.2±11.3 48.1±10.5躯体功能 58.9±12.5 52.5±11.2心理功能 62.2±12.4 57.3±11.2社会功能 64.2±14.3 60.1±13.4生活质量总分 60.7±9.8 55.3±11.3

3 讨 论

肝硬化是临床上比较常见的慢性肝病,是由1种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害,其病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死纤维组织增生破坏正常的肝小叶[11]。

肝硬化合并消化道出血的患者在整个疾病过程中并不能仅依靠药物或者手术方法的治疗就能达到最佳的治疗效果,多项研究结果显示,给予合适的护理措施,可延长上消化出血患者的出血周期,有效减少出血次数,显著改善治疗的临床有效率[12-13]。本研究在肝硬化合并消化道出血患者的治疗过程中实施全方位的综合性专科护理,主要措施有抢救配合、病情观察、一般护理、用药护理、心理护理、饮食护理和健康指导,有的放矢地开展护理。本研究结果显示,40例患者经过精心的专科护理后,疗效的有效率为90%,胃液pH值和生活质量均得到了显著提高(P<0.05),并发症的发生率较低,仅2例患者出现并发症,经对症治疗后痊愈,同时优质的专科护理也提高了患者对医院服务的满意度。综上所述,肝硬化合并消化道出血患者不仅需要及时、有效的治疗,而且需要护理人员的高度配合,优质、有效的专科护理不仅能够提高治疗效果,而且还能减少并发症,提高患者的满意度。

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