1例腘动脉术后切口不愈的个性化护理

黄秀玲，彭青，周昕，李洋，蒋琪霞

（南京军区南京总医院门诊伤口护理中心，江苏南京，210002）

护理个案

1例腘动脉术后切口不愈的个性化护理

黄秀玲，彭青，周昕，李洋，蒋琪霞

（南京军区南京总医院门诊伤口护理中心，江苏南京，210002）

个性化护理；伤口护理；术后切口；动脉损伤

腘动脉损伤常为高能量损伤，随着现代社会生活节奏的加快，交通事故及各种意外事件频频发生，腘动脉损伤的发生率亦有明显提高，如不及时恰当处理，可导致患者截肢，严重者甚至危及患者生命，有报道截肢率为87%，肢体缺血性挛缩为14%［1］。不管是开放性损伤还是闭合性损伤，及时制定个性化的护理方案、实施合理的诊治手段，对保全患者的肢体乃至挽救生命至关重要［2］。本中心于2013年1月21日运用湿性疗法结合VAC治疗患者，伤口处于增殖期后，考虑到患者要求及其家庭情况，指导患者家属在家正确护理伤口的方法，期间进行拍照追踪。经过79 d，成功治愈1例因车祸外伤导致右下肢腘动脉断裂术后切口长期不愈的患者，随访结果示活动正常，局部无瘢痕形成，现报告如下。

1 临床资料

患者男，52岁，农民，家庭经济收入一般。遭遇车祸，肇事司机逃逸，手术费为自费。车祸致右下肢腘动脉断裂伴肌腱断裂，术后8个月切口不愈。住院期间多次清创后运用VSD治疗2次，伤口依然不愈合。手术伤口反复、经济负担以及肇事者失踪导致患者情绪焦虑，对伤口恢复持消极态度。患者伤口经前期感染控制、渗液管理、积极消除组织水肿、促进细胞内皮增生，通过门诊定期护理42 d，家庭护理37 d，共79 d伤口完全愈合，分别于愈合后第1周、第3周电话回访2次，局部无瘢痕形成，患者及家属非常满意。

2 伤口评估

2.1 局部评估

依照国际伤口评估原则（TIME）评估局部伤口。T（tissue）为组织类型：25%为腐肉，75%为肉芽；I（infection／inflammation）指感染或炎性反应：伤口为大量血性渗液与血清性渗液，靠近伤口可闻到腥臭味，伤口感染严重；M（moisture）为潮湿度：伤口湿润；E（edge）伤口边缘：伤口边缘翻转，周围水肿伴湿疹。伤口外口有2处近心端5 cm ×0.8 cm、远心端0.6 cm×0.5 cm。伤口深度为5 cm，2个伤口相通形成皮下隧道。愈合计分（PUSH）11分［3-4］。用“数字化疼痛强度计分表”评估3分［5］。伤口细菌培养显示无菌生长。

2.2 全身评估

患者既往健康，BMI指数23，营养良好，平时寡言。患者焦虑，睡觉易醒，睡眠不足，术后活动受限，影响了日常的生活。

3 难点分析

3.1 伤口感染严重

伤口有大量血性、血清性渗液，靠近可闻到腥臭味。伤口周围肿胀，大量渗液浸渍导致伤口周围伴湿疹。

3.2 引流不畅

上下2个伤口形成皮下隧道，最深可达5 cm，伤口外口细小，引流不畅。

3.3 多次清创、反复手术导致局部软组织受损

术后患者伤口不愈，经多次清创后运用VSD治疗2次，伤口不见效。多次的手术导致伤口周围软组织损伤、充血、水肿。

3.4 腘动脉断裂致局部血供差

膝关节周围有十分丰富的动脉网，在腘动脉损伤时，这个动脉网就变成了侧支循环的重要通道，为远端肢体提供部分血供，故有部分腘动脉损伤的病例会表现为足背动脉搏动没有明显减弱及肤温没有明显降低等［2］。导致小腿肌肉缺血和再灌注损伤，血供不良，延迟伤口的愈合。

3.5 患者情绪焦虑

伤口复杂、持续时间长、多次术后疼痛给患者带来的痛苦；手术、护理治疗费用给家里带来的负担；车祸、肇事者逃逸让患者觉得不公平、愤怒。以上多方面的原因导致患者焦虑、睡眠差。

3.6 患者依从性差

患者后期不愿意配合治疗，护理人员通过与患者及其家属沟通了解到，由于患者活动受限，需要家人的协助才能来医院就诊，患者担心耽误儿子做生意，家里孙子与产妇没人照顾，心理上自认为是家人的负担。

4 护理

4.1 伤口的护理

4.1.1 伤口清洗：选用聚维酮碘（含有效碘0.5%）清洗伤口。伤口周围皮肤伴湿疹，使用生理盐水进行清洗。

4.1.2 控制感染：选用含银敷料覆盖伤口和填充潜行。银化合物在伤口愈合过程中会吸收伤口渗出液，同时持续释放敷料中的银离子提供伤口湿性愈合的环境，持续高效抗菌，加速伤口的愈合。4.1.3开放引流：患者2个伤口形成了皮下隧道，外口较小、引流不畅，进行扩创后开放性引流。4.1.4消除水肿：使用红外线照射10 min，改善血液循环，增加细胞的吞噬功能、消除肿胀，促进炎症消散、促进胶原合成和成纤维细胞增殖而使愈合速度加快，从而达到治疗的目的［6-7］。

4.1.5 促进血供：患者伤口有大量渗液，伤口周围水肿、血供差，予实施负压封闭辅助闭合技术（VAC）［8-9］，该技术利用负压吸引原理和智能化控制的负压吸引装置及密闭性敷料使伤口形成密闭环境，间歇或持续地在伤口处产生负压，以达到增加组织血流、减轻组织水肿、促进伤口修复和愈合的目的［10-13］。门诊治疗每天连续治疗4 h，连续治疗3周。

4.1.6 刺激内皮细胞的增生：患者伤口渗液、感染控制后，局部使用碘附进行湿敷，每天更换伤口敷料。结果表明，作用24h时，有效碘浓度低于1 000μg／L组有刺激内皮细胞增生的作用，有效碘浓度大于2 000μg／L或较低浓度作用时间过长时表现出对内皮细胞的损伤作用［14］。适当的碘离子渗入皮肤及皮下组织，具有促进血管内皮细胞及成纤维细胞增殖的作用，能迅速减少创面的分泌物，并在创面表层形成1层保护膜，不易被细菌侵入，可起到保护创面的作用，从而达到修复、收敛、消炎的作用［15］。

4.2 伤口周围皮肤的护理

伤口初期有大量渗液，渗液浸渍周围皮肤伴大量湿疹。伤口周围皮肤生理盐水清洗后使用派瑞松联合红外线照射，积极控制、治疗湿疹。

4.3 全身的护理

4.3.1 营养支持：根据患者的体质量指数和伤口情况制定个性化的食谱。例如，建议患者每日饮用牛奶600 mL，鱼肉250 g，鸡蛋1个，红黄蓝绿黑蔬菜每天共5 0 0 g，主食2 0 0 g，每日饮水1 500 mL，保障伤口愈合所需的营养和维生素，并在下次处理伤口时询问执行情况。

4.3.2 活动指导：指导家属给患者做下肢的曲屈、伸展运动。鼓励患者做等张运动，促进下肢的血液循环，减轻下肢的水肿。

4.3.3 心理支持：患者焦虑，通过与患者与家属的沟通，了解患者焦虑的原因。介绍一些类似的成功案例与患者分享，增加患者的信心。

4.3.4 服药指导：每天补充维生素C 1.5 g，以此来代谢体内多余自由基，促进毒素的排除。试验表明大剂量服用维生素C组患者伤口较常量组患者（每天0.1～0.3 g）愈合时间明显缩短［16］。

4.3.5 制定个性化的护理方案：由于知识的缺乏，患者对伤口没有正确的认识；由于治疗费用带来的压力，患者依从性差，而家属则积极要求治疗。护士向患者及家属解释了伤口的严重性及存在的问题后，患者依然不愿意配合，而家属与患者多次沟通后，患者也仍然不愿意定期来医院治疗。考虑到患者的特殊情况，护理人员在与患者家属商量后，制定了一个“家庭护理方案”，即在伤口处于增殖期后，教会家属如何在家里进行伤口护理。①清洗伤口：使用“洁悠神”清洗伤口。首先，洁悠神长效抑菌剂是一种纳米材料，含有有机硅季铵盐，该高分子的活性剂是阳离子活性剂，可以吸附带负电荷的病原微生物（细菌类、真菌类、病毒）使细菌生存的呼吸酶失去活性，致细菌死亡达到抑制细菌生长。其次，高分子量能于皮肤以分子键结合使其抑菌网膜附着力强，具有长效抑菌作用。最后，洁悠神配有细长的喷嘴，可以对伤口潜行进行清洗，使用方便，便于操作；②摄取伤口照片：使用像素较高的电子产品，利用相机的“微距”功能，摄取伤口照片。每次拍摄时，取同一方向，便于与上次的伤口相片进行对比，了解伤口的进展。利用照片与医护人员进行沟通，护理人员通过照片对伤口的愈合情况进行追踪，了解伤口的情况，指导正确护理伤口并加快愈合的目的；③填充敷料：正确填充敷料，填充碘附纱布，轻轻填充细碘附纱布，不要填塞太紧，避免影响肉芽组织的生长。

［1］Green N E，Allen B L.Vascular in juries associated with dislocation of the knee［J］.JBone Joint Surg（Am），1977，59：236.

［2］何家雄，高峻青，王朝辉，等.腘动脉损伤的早期诊断及修复疗效分析［J］.河北医药，2012，34（10）：1478.

［3］Gardner S E，Franz R A，Bergquist S，et al.A prospective study of the pressure ulcer scale for healing（PUSH）［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（1）：93.

［4］Ratliff C R，Rodeheaver G T.Use of the PUSH tool to measure venous ulcer healing［J］.Ostomy Wound Manage，2005，51（5）：58.

［5］蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］.南京：东南大学出版社，2004：99.

［6］周玉兰，王爱喜.十六角蒙脱石外敷联合红外线照射治疗压疮疗效观察［J］.当代护士：专科版，2011（1）：132.

［7］蒋琪霞，周昕，彭青，等.红光和红外线辅助伤口治疗的照射时间与效果观察［J］.医学研究生学报，2011，24（4）：382.

［8］Malmsjo M，Ingemansson R，Matrin R，et al.Negativepressure wound therapy using gauze or open-cell polyurethane foam：Similar early effects on pressure transduction and tissue contraction in an experimental porcine wound model［J］.WoundRepair Rege，2009，17（2）：200.

［9］蒋琪霞，李晓华.湿性愈合理念及方法在压疮治疗中的应用进展［J］.护理研究，2009，23（10）：2635.

［10］黄秀玲，彭青.护理安全管理在门诊伤口护理中心的应用［J］.中华现代护理杂志，2012，18（21）：2572.

［11］George A，David G，Christopher E，et al.Consensus Statement on Negative Pressure Wound Therapy（V.A.C.Therapy）for the Management of Diabetic Foot Wounds［J］.KCI，2006：1.

［12］朱礼霞，蒋琪霞.负压封闭辅助伤口闭合技术的研究进展［J］.医学研究生学报，2010，23（6）：658.

［13］蒋琪霞，胡素琴，彭青，等.负压封闭辅助闭合技术用于伤口治疗的流程设计［J］.解放军护理杂志，2009，26（9B）：1.

［14］刘伦，焦波，郭成浩.碘附对血管内皮细胞增殖的影响［J］.山东医药，2007，47（16）：46.

［15］孙波.碘附湿敷治疗PICC置管后静脉炎疗效观察［J］.当代护士，2013，1（1）：143.

［16］蒋琪霞，耿利琼.伤口护理中的营养护理实践［J］.医学研究生学报，2003，16（2）：127.

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-207-03

10.7619／jcmp.201422081

2014-03-19

蒋琪霞，E-mail：liluxia＠vip.sina.com

南京军区南京总医院科研基金资助项目（2012070）