枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术的手术配合

吴晨，赵烨，朱玉娣

（江苏省扬州市第一人民医院西区医院手术室，江苏扬州，225000）

枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术的手术配合

吴晨，赵烨，朱玉娣

（江苏省扬州市第一人民医院西区医院手术室，江苏扬州，225000）

目的探讨枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术的手术配合。方法熟悉手术步骤，掌握常用器械及专科器械设备的使用方法，掌握枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术的配合要点，术前做好充分准备，术中密切配合。结果12例手术顺利完成，术中配合满意，患者术后无严重并发症发生。结论枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术保留面神经最大，也有机会保存听力，是理想的手术方法，围术期密切的护理配合，是提高手术成功率、减少并发症的保证。

乙状窦后入路；听神经瘤切除；手术配合

听神经瘤是桥小脑角区常见的病变之一，由于桥脑小脑角区重要的结构较多，如脑干、小脑下动脉以及各种重要的颅内神经等，因此听神经鞘瘤的全切除术难度较大［1］。乙状窦后入路可通过颅内自然间隙到达桥小脑角区，使肿瘤组织及周围重要的血管神经被充分暴露在视野中，有利于术中止血和辨别组织，在一定程度上能避免损害面神经功能，是临床上较为常见的手术方式［2］。本院神经外科2011年12月—2014年5月行枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术12例，手术过程顺利，术中配合满意，术后患者无严重并发症发生，现将手术护理配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年12月—2014年5月本院神经外科行枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术12例，其中男5例，女7例，年龄43～69岁，临床主要表现为耳鸣或发作性眩晕，一侧听力进行性减退至失聪，进食呛咳，声嘶，咽反射消失或减退，同侧角膜反射减退或消失，面瘫，走路不稳，眼球水平震颤，肢体运动共济功能失调等。本组患者经CT、核磁共振检查均明确诊断。

1.2 方法

本组患者均采用乙状窦后入路听神经瘤切除术，术中患者取侧俯卧位，开颅后充分暴露横窦至枕骨大孔、乙状窦至正中线之间的范围，减压并剪开硬脑脊膜，使小脑角充分暴露，探查蛛网膜平面，切除肿瘤。

1.3 结果

本组12例乙状窦后入路听神经瘤切除术患者，7例肿瘤全切除，3例次全切除，2例行部分切除术，手术时间285～530 min，手术过程均较顺利，术中生命体征平稳，检查无神经损害表现，术后患者无严重并发症。

2 手术配合

2.1 术前准备

患者准备：由于病情复杂、手术步骤多、操作难度大，患者难免会产生紧张、恐惧等心理反应，手术护士应于手术前1 d访视患者，对其提出的质疑和询问给予耐心的解释和疏导，告知患者及家属随着诊断、监护仪器及显微神经外科技术的发展，听神经瘤手术病死率及术后脑脊液漏、脑膜炎等并发症的发病率已明显下降［3］。向患者简单介绍手术室的环境、手术目的、注意事项以及手术成功的病例，以减轻患者的不良情绪，增强其对手术治疗的信心。护士准备：参加术前讨论，了解患者病情、术前准备情况、手术步骤以及术中可能出现的意外情况，以做好充分的手术准备工作。术前1 d检查各种仪器设备性能，使其呈完好备用状态，备齐手术所需用物。用物准备：除常规开颅器械1套，显微器械1套、电钻或铣刀、超声吸引器（CUSA）、显微镜、颅内STROZ内镜系统1套、电外科设备、2吸引器、骨盆架、拉肩带等。

2.2 术中配合

巡回护士：遵循国际患者安全目标［4］，实施CHA《2008年患者安全目标》的主要措施，认真做好患者的术前评估，选择百级净化手术室，温度22～25℃，湿度50%～60%，患者进入手术室后，主动与其沟通，建立良好的护患关系。协助麻醉医生进行动脉穿刺、股静脉穿刺、全麻插管等。患者全身麻醉后，根据手术肿瘤位置选择健侧卧位，将患者侧卧90°后再向患侧俯30°左右，肩部平手术床上缘，下颌尽量靠近胸部，以便充分暴露手术野，三钉头架固定头部。术中密切关注手术进展情况：①及时供应手术中所需要的物品；②连接好双极电凝、气钻、超声吸引器（CUSA）；③保持输液管道通畅，准确记录患者出入液量，正确评估出血量，及时备血、输血；④根据手术进程及时调节双极电凝输出功率，取下骨瓣后功率调整为10～12 w，切开脑膜后调整为6～8 w；⑤术中使用超声吸引刀（CAUS）时，正确调整功率大小，保持冲洗与吸引的通畅；⑥做好动脉血气分析。术毕包扎伤口，注意保暖。对躁动者采取适当约束，安全、平稳地将患者送回病房，并与病区护士进行规范交接［5］。器械护士配合：熟悉手术步骤，提前30 min洗手上台，协助医生消毒、铺无菌单，取耳后横窦纵向切口，切开各层软组织并剥离，连接好气钻，钻开椭圆形骨窗，递骨蜡封闭板障。显微操作：“Y”型切开硬脑膜，递圆针4-0丝线悬吊暴露视野，切开枕大池蛛网膜缓释脑脊液，脑组织塌陷后掀起硬膜瓣，后牵小脑半球，探查桥小脑角，判断肿瘤形状、大小、质地、血供，备好小号脑棉隔离保护颅神经，自浅入深分离肿瘤外侧，用超声吸引刀（CAUS）自浅入深吸空瘤体，扩大操作空间，继续自浅入深、自内向外分离肿瘤包膜，显露面听神经，最后用圈型刮匙刮除突入内听道内的瘤体，将速节丝分成若干小块敷压片刻止血。与巡回护士共同清点器械敷料无误后用3 -0丝线缝合硬脑膜，逐层缝合切口各层。

3 护理要点

3.1 认真执行查对制度

以《手术安全核查表》为依据，于麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前3个关键时间核查患者基本信息、明确手术部位、手术方式、体位正确、仪器设备核查、用物准备情况等，及时发现安全隐患，为手术的顺利进行保驾护航。《手术安全核查表》是确保手术安全的有效工具［6］。

3.2 正确安置手术体位

这是手术成功的关键，因此手术室护士要掌握侧俯卧位的安置方法，翻转患者时步调一致，翻身侧卧后腋下垫软枕，防止臂丛神经损伤。手术床上采用硅胶软垫，以减少受压肩部的压力。硅胶软垫的胶体柔软，具有很好的均压作用［7］。将手术床调整为头高脚低位，抬高上半身15～20°，有利于颅内静脉的回流，可起到控制颅内压的作用，防止硬脑膜剪开后急性小脑膨出［8］。

3.3 预防压疮发生

据报道［9］，神经外科手术患者是压疮的高危人群，尤其手术体位是侧卧位时发生压疮的几率最大。手术时间超过2.5 h是压疮发生的危险因素，超过4 h患者的压疮发生率为21.2%［10］。本组12例乙状窦后入路听神经瘤切除术患者，手术时间长达285～530 min，围术期发生压疮的风险也增大。应用Braden危险评估表（Braden scale评分表）［11］，在术前访视中对手术患者从营养、移动力、潮湿、摩擦力、剪切力以及感觉等方面进行全面评估。手术中应将手术室的温度控制在22～25℃，使用棉被、毛毯等遮盖物保持患者的体温。术中在不影响手术的情况下，每小时交替调节手术床左倾、右倾、头低脚高、头高脚低10～15［12］。

3.4 严格遵循无菌技术原则枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术手术时间长，本组手术时间最长达530 min，将患者安置于百级层流手术间，备齐用物，术中尽量减少人员走动。安装显微镜套时，双人合作，发现手套污染或镜套有破损，应立即更换。手术开始前30 min预防性使用抗生素，如果手术时长超过3 h或者术中出血量超过1 500 mL时，术中应追加使用抗生素，以预防感染。

3.5 默契的手术配合本院采用设置神经外科专科护士配合模式，设置专科组长1名、专科护士2名、轮转组员2名，熟悉听神经瘤的解剖部位，熟悉手术步骤及医生的操作习惯。专科护士制度有力地保证了和谐的医患关系，手术室护理人员可以有时间和精力接受并学习前沿知识，提高自身业务水平，从而也提高了整体的护理水平［13］。手术大部分是在显微镜下操作，故应了解显微镜使用方法。术中使用超声吸引刀（CAUS）时，正确连接各管路，准确调节功率大小，提高手术配合质量。超声吸引刀（CAUS）使用每隔10～15 min时，把刀头浸在水中踩脚踏并轻轻抖动，把刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞［14］。

3.6 加强细节管理手术室细节护理是指在护理过程中为患者提供细节化、人性化的服务，细节护理决定着手术的成败，在手术室工作中意义重大［15］。细节是提高护理质量的基础，手术配合中加强细化服务，比如腋下的软垫根据患者的年龄与体型合理选择，高度以手臂外侧与手术床无压迫为宜，注意受压部位皮肤的保护。腋下软垫高度不适合，头部和身体重量将压迫臂丛神经，时间长即可引起臂丛神经损伤［16］。全麻手术时，由于麻醉药物的肌松作用，会使眼睑松弛，消除正常的机械性的眼睑闭合，导致闭合不全，患者术后容易出现畏光、流泪、角膜干燥等角膜炎症状［17］。眼睛可以涂红霉素眼膏，贴眼睛保护膜，以防止角膜损伤。术中注意保暖，血液制品放入温箱复温后再给患者输入。手术过程中不能触碰手术者，防止损伤脑组织及神经血管，术中需要调节手术床时，手术者应先暂停操作，防止误伤。

［1］Lu J.Removal of large acoustic neurom a via suboccipi-toretrosigm oid approach and the skill of preserve of facial nerves and acoustic nerve［J］.Suzhou University Journal of Medical Science，2009，29（6）：1220.

［2］王凌雁，黄权，江楠，等.低水平神经肌肉阻滞状态下听神经瘤切除术中面神经的保护［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（2）：96.

［3］刘伦波，徐宏，韩杨云，等.听神经瘤的显微手术及面神经保留［J］.中华神经医学杂志，2006，5（3）：283.

［4］Catalano K Jeaho’s national patient safety goal 2006［J］.J Perianesth Nurising，2006，21（1）：6.

［5］袁媛.优质护理服务在手术室的应用与体会［J］.吉林医学，2011，32（32）：6894.

［6］王吉善，张振伟.《手术安全核查表》是确保手术安全的有效工具［J］.中国卫生质量管理，2010，17（2）：2.

［7］李锦英，冯润科.凝胶体位垫在骨科侧卧位手术中的作用与护理［J］.护理实践与研究，2012，11：141.

［8］胡燕霞，刘燕君，王婷，等.乳突后入路锁孔显微手术的护理配合［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：45.

［9］徐小群，陈丽莉，詹健，等.神经外科侧卧位手术患者压疮的预防效果观察［J］.护理学报，2010，17（11A）：53.

［10］赵海璇，胡开萍，梁思华，等.细节管理在预防脊柱后路手术中发生压疮高危部位的应用效果［J］.中国实用护理杂志，2012，28（z2）：165.

［11］Harrison M B，Wells G，Fisher A，et a1.Practice guidelines for the prediction and prevention of pressure ulcers：Evaluating the evi-dence［J］.Applied Nursing Research，1996，9（1）：9.

［12］张兰梅，张秀平，吴贞华，等.定期调节手术床的状态预防术中压疮的效果观察［J］.中国实用护理杂志，2010，26（8）：40.

［13］田淑萍.设置手术室神经外科专科护士的探索［J］.中国保健营养：下旬刊，2013，23（10）：5954.

［14］孔平.超声吸引刀刀头的使用和保养［J］.医疗装备，2014，9：94.

［15］管敬东.细节管理在多专科组合病区中的应用［J］.中华现代护理杂志，2009，30（16）：3164.

［16］李丽，王惠琴.改良式与传统式手术侧卧位安置的对比研究［J］.全科护理，2011（7）：580.

［17］陈晓唯，向承红.临床护理路径在骨科俯卧位手术中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（2）：63.

Operative cooperation of acoustic neuromas resection of suboccipital sigmoid sinus approach

WU Chen，ZHAO Ye，ZHU Yudi
（Operation Room，Western Hospital of Yangzhou First People′s Hospital，Yangzhou，Jiangsu，225000）

Objective To investigate operative cooperation of acoustic neuromas resection of suboccipital sigmoid sinus approach.Results Familiar with operation steps，grasping the method of using common equipments and specialized equipment，mastering the cooperative points of suboccipital sigmoid approach of neuromas resection，sufficient preoperative preparation，close cooperation during operation were the key to the success of the operation.Results 12 patients were successful operated，intraoperative cooperation was satisfactory and severe complications didn′t occurred after the operation.Conclusion neuromas resection of suboccipital sigmoid sinus approach is the ideal method to preserve facial nerve and save hearing.Meanwhile，preoperative nursing improves the success rate of operation and reduces the complications.

sigmoid sinus approach；acoustic neuroma；operative cooperation

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-058-03

10.7619／jcmp.201422018

2014-06-15