永久性心脏起搏器植入术患者囊袋相关并发症的原因及防范对策

肖凤琴，孙俊娟，严文娟，徐曙东

（江苏省泰兴市人民医院心血管内科，江苏泰兴，225400）

永久性心脏起搏器植入术患者囊袋相关并发症的原因及防范对策

肖凤琴，孙俊娟，严文娟，徐曙东

（江苏省泰兴市人民医院心血管内科，江苏泰兴，225400）

目的探讨永久性心脏起搏器植入患者囊袋并发症的发生原因及护理对策。方法回顾性分析本院129例安装永久性心脏起搏器患者的临床资料，分析发生囊袋并发症的原因。结果本组129例植入心脏起搏器患者，共发生囊袋相关并发症12例（9.3%），其中囊袋血肿5例（3.9%）、囊袋感染3例（2.3%）、囊袋部位疼痛4例（7.1%）。多数患者均能找到好发因素及诱发因素，通过加强护理及适当沟通教育可去除这些因素。结论做好术前评估，加强术中、术后护理，加强健康教育及出院指导可减少囊袋相关并发症的发生。

永久性心脏起搏器；并发症；防范对策

本院2011年6月—2013年12月安装永久性心脏起搏器共129例，其中发生囊袋相关并发症12例，本研究通过回顾性分析患者的临床资料，探讨发生永久起搏器术后囊袋并发症的发生原因及防范对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月一2013年12月在本院植入永久性心脏起搏器的患者129例，其中男61例，女68例；年龄43～93岁；纳入标准：符合2008年美国心脏病学学会／美国心脏学会（ACC／AHA／HRS）及中国2009年中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械指南中的Ⅰ类和Ⅱ类适应证。

1.2 植入方法

患者取仰卧位，经左锁骨下静脉穿刺成功后，做起搏器囊袋，送入起搏电极，测试参数满意后嘱患者反复咳嗽后测量上述参数无变化，固定电极，连接起搏器置入皮下囊袋，缝合。

2 结果

本组129例安装永久性心脏起搏器患者共发生囊袋相关并发症12例（9.3%），其中囊袋血肿5例（3.1%）、囊袋感染3例（2.3%）、囊袋部位疼痛4例（7.1%）。

3 囊袋并发症的原因及防范对策

3.1 囊袋血肿

3.1.1 原因分析：囊袋血肿多发生于起搏器植入术后1～2周，若处理不及时，血肿持续存在会增加囊袋感染的危险性［1］。囊袋血肿的常见原因如下：老年、消瘦、皮肤较薄、合并血管或血液疾病等，术前未及时停抗血小板或抗凝药物，术中多次穿刺锁骨下静脉、因撕开鞘过大导致电极入口处出血，且止血不彻底；术后术侧肢体过早、过度活动［2］。Wiegand等［3］认为，使用肝素、阿司匹林、氯毗格雷等是导致术中出血及囊袋血肿的高危因素，术前停用抗凝药物并监测凝血功能意义重大。朱锐等［4］认为，进行抗凝治疗的患者起搏器植入术前一定要停用抗凝药物5个半衰期，使患者凝血指标达到正常。本组5例囊袋血肿患者中，3例患者经局部加压、穿刺抽吸等处理后多好转，2例患者行囊袋切开止血重新缝合后好转。

3.1.2 防范对策：①术前做好患者的评估，查看患者的出、凝血时间结果，如有异常及时汇报；术前2～5 d应停用抗血小板、抗凝药物至术后3 d［5］；术前注意保暖，防止受凉，避免上呼吸道感染，男性患者指导其戒烟；对严重咳嗽咳痰患者，遵医嘱予止咳化痰治疗，待症状控制后再行手术；术前指导患者床上练习大小便；②术中加强止血，尤其囊袋内充分止血，形成囊袋时填塞纱布压迫10～30 min，必要时利用电刀止血［6］；③术后局部予沙袋（0.5～1 kg）压迫止血6～8 h，同时用弹力绷带固定沙袋，并严格执行交接班制度，每班查看沙袋压迫位置是否准确，部位是在切口下方囊袋上，而不是切口上，并每隔2 h放松压迫5～10 min［7-8］；④密切观察伤口渗血及局部皮肤张力、皮肤颜色情况，发现异常立即汇报并配合医生及早干预，出血量小者加压包扎12～72 h，1周后血肿可自行吸收。持续出血者严格消毒后用注射器抽吸后加压包扎12～72 h，仍无效者考虑囊袋切开引流。若出现囊袋血肿嘱患者术侧肢体制动1周；⑤术后30 min监测心率和血压的变化，有利于早期发现出血。

3.2 囊袋感染

3.2.1 原因分析：囊袋感染，据报道［9-10］其发生率为0.4%～14.3%，本组患者囊袋感染发生率为2.3%。本组病例显示，老年患者、营养不良患者、糖尿病患者、手术时间长的患者、囊袋出血患者、其他部位感染者易发生囊袋感染。

3.2.2 防范对策：Bongiomi等［11］研究表明，关闭囊袋前采用0.9%氯化钠溶液进行充分冲洗是预防囊袋感染的重要措施。①术前应加强患者的评估，对消瘦、营养不良者加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食；糖尿病患者控制好血糖；对皮肤病患者要评估其皮肤情况，待症状控制后再行手术；②加强导管室无菌技术的管理［12］。如术前1～2 h行空气消毒，操作台面用含氯消毒抹布擦拭，尽量减少人员走动，进出手术间的人员需戴好口罩、帽子，更换手术衣裤；③术前1 d备皮，动作轻柔，保护术区皮肤完整无破损，心电监护患者贴电极片应避开手术部位，防止对电极片过敏增加感染机会。病情允许下术前晚协助沐浴，术晨更换清洁衣裤；④术前半小时遵医嘱使用抗生素；⑤术中严格遵守无菌技术操作，加强止血，防止囊袋出血，诱发感染，不断提高手术技巧，减少手术时间，手术结束后向囊袋中注入庆大霉素2 mL［13］；⑥术后遵医嘱使用抗生素，每天常规更换伤口敷料，换药时严格执行无菌技术操作，防止长时间暴露伤口［14］，密切观察切口有无渗血渗液和囊袋局部皮肤情况；⑦术后3 d每天测体温4次，定期复查血常规的变化，限制陪客探视，保证患者充分休息；⑧本组1例牛皮癣患者因未控制病情，术后出现囊袋感染，积极行外科清创，效果不理想，最终在临时起搏器的支持下，移除起搏系统，灭菌后在对侧重新植入，并加强抗感染治疗。

3.3 囊袋破溃

3.3.1 原因分析：囊袋破溃是永久性心脏起搏器植入术后较严重的并发症，多见于囊袋慢性感染。营养状况差、囊袋过小、手术时间长、多次手术是永久性心脏起搏器植入患者术后发生囊袋破溃的危险因素［15］，因此，术前加强营养、术中规范操作有助于减少囊袋破溃的发生。本组1例囊袋破溃患者，考虑囊袋慢性感染，转上级医院拔除起搏电极，感染控制后植入新的起搏系统。

3.3.2 防范对策：①术前向患者解释手术的目的、操作方法及配合要领，发放健康手册，让患者提高依从性；②术前做好充分准备，排除潜在感染；③术中加强止血，防止囊袋出血诱发感染，不断提高手术技巧，减少手术时间；④术后术侧肢体肩关节制动，绝对卧床24 h，2周内不做剧烈运动［16］，术后1个月避免术侧手臂举过头部或伸展运动，防止牵拉，6个月内勿拎重物；⑤术后保持伤口敷料清洁干燥、每天换药，观察伤口渗血、皮肤颜色、张力情况，如有红肿热痛及时汇报医生。消瘦者应用起搏器托带以减小伤口张力；术后3 d每天监测体温4次，及时发现感染苗头；⑥加强出院指导，定期随访。

3.4 囊袋疼痛

3.4.1 原因分析：囊袋疼痛发生较多，但大多数患者均未向医护人员反映，故临床资料较少［17］。2例患者术后2周仍有疼痛，活动或用力时疼痛加重，调整体位后可缓解。1例患者1个月后逐渐缓解，2例患者服用非甾体类解热镇痛后缓解，1例患者疼痛达半年左右，局部使用皮质激素后缓解。如患者长期主诉疼痛，需引起重视。长期疼痛的原因包括疤痕炎症、神经受累、肌肉、骨骼损伤、起搏器移位等。

3.4.2 防范对策：①选择合适的囊袋位置，防止压迫、摩擦肌肉、骨骼；②制作大小合适的囊袋，防止起搏器移位；③术侧肢体肩关节制动，鼓励患者做握拳、旋转手腕关节、屈伸肘关节等活动，避免右侧卧位。术后24 h可下床活动［18］，防止肌肉痉挛，促进血液循环，利于伤口愈合；④常规防止感染，防止疤痕形成；⑤采用疼痛评分法对患者进行疼痛分级，采取相应的护理措施；⑥做好心理护理，指导其利用放松技术分散注意力，鼓励家属参与，提供舒适的休息环境。

出院指导：指导患者术侧肢体早期只能进行轻微活动，应避免大幅度运动，如伸展、提取重物等。不要抚摸手术部位，尽量避免打击与撞击。洗澡时，不要用力揉搓手术部位，指导患者自我护理皮肤：即注意一只手固定起搏器，另一只手清洗皮肤，以防止早期用力后引起起搏器移位［19］。女性患者注意防止胸罩带摩擦手术部位皮肤。嘱患者定期随访。一般情况下起搏器植入术后1、3、6个月到医院随访1次，以后每6个月随访1次，待起搏器指定年限时要缩短随访时间，如有头昏、黑蒙、心悸症状应立即就诊。

［1］张丹花.永久性心脏起搏器植入术并发症的护理进展［J］.上海护理，2012，12（1）：67.

［2］高曙光，卢飞舟.永久心脏起搏器术后常见并发症发生原因及处理［J］.临床军医杂志，2012，6（40）：3.

［3］Wiegand U K，Le Jeune D，Boguschewski F，et al.Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery：influence of patient morbidity，operation strategy，and perioperative anti-platelet／anticoagulation therapy［J］.Chest，2004，126（4）：1177.

［4］朱锐，廖志坚，李素珍，等.起搏器置入术后出现囊袋血肿三例［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19（5）：346.

［5］杨灵，李学信，屈艳玲，等.永久性心脏起搏器置入术后并发症临床观察［J］.中国实用医药，2012，7（22）：67.

［6］刘欣.永久性心脏起搏器植入术后并发症的观察及护理［J］.护理实践与研究，2012，9（7）：46.

［7］Udo E O，Zuithoff N P，Van Hemel N M，et al.Incidence and predictors of short and long termcomplications in pacemakerthempy：the FOLLOWPACE study［J］.Heart Rhythm，2012（5）：728.

［8］张素巧，李彩英，刘玉茹.安装起搏器术后沙袋压迫方式改进的研究［J］.护士进修杂志，2011，26（10）：928.

［9］Catanchin A，Murdock C J，Athan E.Pacemaker infection：a 10一year experience［J］.Heart Lung Circ，2007，16（6）：434.

［10］王玉堂，张哗.起搏器术后感染的识别和处理［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（1）：75.

［11］Bongiormi M G，Marinskis G，Lip G Y，et al.How European centres diagnose，treat，and prevent CIEDinfections：results of an European Heart Rhythm Association survey［J］. Euro pace，2012，14（11）：1666.

［12］史扬，耿仁义.起搏器囊袋感染相关危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（6）：797.

［13］李雅文，陈胜男.心脏电子装置植入囊袋感染的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2012，27（19）：1820.

［14］李静霞，庄花妮.心脏起搏器置入术后起搏器囊袋外露与感染的治疗及护理［J］.中华现代护理杂志，2012，18（31）：3810.

［15］苏小艳.永久性起搏器植入术后远期囊袋破溃的原因分析及护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28（27）：20.

［16］费红，金项红，蒋芬芬，等.心脏起搏器置入术后卧位与卧床时间研究进展［J］.护理学报，2011，18（3）：28.

［17］马娜，叶玉春，张帆，等.心脏起搏器囊袋相关并发症临床分析［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（2）：176.

［18］张素巧，赵志红，刘玉茹，等.起搏器植入术后患者的早期康复护理［J］.中国康复，2011，26（4）：301.

［19］Brignole M，AuricchioA，Baron-Esquivias G，et a1. 2013ESC guidelines on cardiac pacingand cardiac resynchronization therapy：the task forceon cardiac pacing and resynchronization therapy of the EuropeanSociety of Cardiology（ESC）［J］.Europace，2013，（8）：1070.

The reasons of pouch related complications of permanency cardiac pacemaker implantation and its countermeasures

XIAO Fengqin，SUN Junjuan，YAN Wenjuan，XU Shudong
（Department of Cardiovascular Surgery，Taixing People′s Hospital，Taixing，Jiangsu，225400）

Objective To investigate the countermeasures and reasons of pouch related complications of permanency cardiac pacemaker implantation.Methods Clinical materials of 129 permanent cardiac pacemaker patients were retrospectively analyzed and reasons of pouch related complications were analyzed.Results 129 patients were implanted heart pacemakers.Pouch related complications occurred in 12 cases（9.3%），and pouch hematoma occurred in 5 cases（3.9%），pouch infection in 3 cases（2.3%）and pain of pouch area in 4 cases（7.1%）.Most patients were able to find inducing factors and these factors were removed through strengthening the nursing education and proper communication.Conclusion Preoperative evaluation，strengthening intraoperative and postoperative nursing，health education and discharge guidance can reduce pouch related complications.

permanent cardiac pacemaker；complications；preventive countermeasures

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-012-03

10.7619／jcmp.201422004

2014-05-29