不同内固定方法治疗老年股骨粗隆骨折患者围术期护理

田玉凤，崔后春

（江苏省扬州市第一人民医院骨科，江苏扬州，225001）

不同内固定方法治疗老年股骨粗隆骨折患者围术期护理

田玉凤，崔后春

（江苏省扬州市第一人民医院骨科，江苏扬州，225001）

目的总结不同内固定方法治疗老年股骨粗隆骨折患者的围术期护理特点，采取降低临床并发症发生率的护理措施。方法对124例老年股骨粗隆骨折患者的临床资料及围术期护理进行回顾和总结。结果本组124例患者中57例进行了DHS内固定手术治疗，34例PFLCP内固定治疗，33例PFNA固定。经过适时的手术治疗及积极有效的护理干预，所有病例均痊愈，无任何伤残。结论老年股骨粗隆骨折患者因其生理及心理特点，手术风险大，围术期易发生多种并发症，根据其临床特点采取相应的护理措施，对提高手术成功率、减少并发症的发生、提高患者的治愈率具有重要的临床意义。

老年患者；股骨粗隆骨折；围术期；护理

由于老龄化社会到来和骨质疏松症人群增多，老年人各项生理功能渐渐下降，跌倒致股骨粗隆间骨折的机会明显增加，卧床引起相关并发症更是危及老年人生命安全的严重问题。因为老年骨折患者往往合并有慢性疾病，更增加了护理的复杂性与难度，老年股骨粗隆间骨折患者的护理需求应提高到足够重视的程度。2008年4月—2012年12月本科共收治老年股骨粗隆骨折患者124例，在全面评估患者的健康状况基础上制定了详细的围术期护理方案，取得了较好的疗效，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共124例，男52例，女72例，均为单纯老年股骨粗隆间闭合新鲜骨折，年龄60～101岁，平均（78.00±5.76）岁，其中60～69岁22例，70～79岁50例，80～89岁45例，90岁以上7例。2008年4月—2012年12月采用动力髋（DHS）57例，股骨近端防旋髓内（PFNA）33例，股骨近端锁定加压接骨板（PFLCP）34例3种内固定方法治疗，总体疗效满意。损伤机制：车祸伤16例，摔倒79例，其他伤29例。并存慢性阻塞性肺病18例，高血压病18例，脑中风6例，2型糖尿病12例，肾功能不全4例，肺肿瘤1例。

1.2 治疗方法

入院当日手术4例，其余病例行下肢牵引2～9 d，平均2.3 d，积极治疗内科并存病，术前评估后手术。依据AO／OTA分型，分别选择PFNA、PFLCP、DHS内固定方式。DHS组：术侧臀垫高，髋外侧入路，复位并保持下肢外展内旋膝屈25°，从股骨外皮质向股骨矩方向钻入导针另用2枚克氏针临时固定，透视确认导针位置正确，扩孔、拧主钉及置钉板。PFNA组：术中透视下闭合复位必要时行有限切开复位，于大转子近端4 cm切口，贴大转子顶点内缘中、前1／3交界处进针，放置导针、扩髓、插入长度及直径合适主钉、退导针后置螺旋刀片及远端锁钉。PFLCP组：先牵引复位，髋外侧入路，骨折近端3枚克氏针临时固定，股骨近端外侧准确置入锁定板，近端导向孔内钻孔，股骨颈内拧入3枚锁定钉并经透视确认，复位后股骨置导向套筒钻孔用皮质钉固定。本组患者术时据骨折粉碎程度酌情考虑同种异体骨植骨。

1.3 术后处理

术后心电监护至少8 h，静滴二代先锋霉素4～5 d，术后48～72 h引流量＜50 mL拔引流管。术后12 h开始予低分子肝素钙4 000 IU／d抗凝2周。钙尔奇D 1 200 mg／d口服，骨质疏松显著者加服福善美70 mg／周，还要纠正贫血及低蛋白血症。术后第2天酌情半卧位患髋肌肉收缩运动，3周后指导患者适当扶拐下地患肢不负重行走练习。8～12周后渐弃拐行走。

1.4 髋关节功能评定标准

采用Harris髋关节评分方法，对术前、术后3个月、10个月分别进行评分，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度，满分100分，＞90分为优，81～90分为良，71～80分为中，＜70分为差。

2 结果

所有病例均获得随访，随访中有4例死于内科疾病。随访时间15～71个月，平均20个月，比较3组术中出血量、手术时间、术后引流量、并发症、髋关节功能评分方面差异。结果显示，PFNA组术中出血量、手术时间、术后引流量明显少于另外2组（P＜0.05），PFLCP组较DHS组亦存在明显减少，2组间差异同样存在统计学意义（P＜0.05）。DHS组平均愈合时间长于另2组，另2组之间无明显差异。术后并发症发生率PFNA组9.09%，PFLCP组8.82%，DHS组8.77%，术后髋关节功能优良率PFNA组84.85%，PFLCP组85.29%，DHS组85.96%，术后并发症及髋关节功能方面差异无统计学意义。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：老年人具有固执、多疑、记忆力减退等心理特点，伤后常有恐惧和孤独感［1］。入院时医护人员要热情接待和细心介绍就诊病区环境、管床医师及责任护士、病区有关规章制度、便民措施，耐心做好股骨粗隆间骨折有关治疗知识的宣教，争取患者亲友邻里的关心，使患者有积极的心态配合医护人员的治疗护理工作［2］。

3.1.2 术前准备：术前辅助检查以方便为原则，不需移动患者的检查尽量在病区进行，需要移动的检查尽可能轻轻移动，减少股骨粗隆间骨折患者的痛苦。如行床边胸部X片、彩超腹部肝胆、心电图、血常规、出凝血时间、血气、肺功能测定、心功能等检查，检查结果及时汇报医生。告知患者和家属手术前后注意事项，如带好X片、家属等待区等，讲解引流管、导尿管及监护仪的使用目的，使家属在见到患者使用上面措施时不至于太紧张，告知患者和指导患者家属术后如何翻身、肢体的摆放方式及何时进行患肢的功能锻炼、锻炼方法等。指导患者行深呼吸及有效咳嗽，有效排痰；指导患者家属正确为患者使用便盆的方法，要求患者适应床上排尿排便。术前1 d协助患者洗浴、剪指（趾）甲、更换病员服等卫生工作，术前8 h禁食。由于老年患者生理功能退化，合并有不同种类内科疾病，客观评估患者身体状况基础上补充液体［3］、营养及多种维生素，增强机体抵抗力，根据医嘱积极正确的治疗内科慢性疾病，本组12例糖尿病患者使用门冬胰岛素，3～7 d内空腹血糖＜10 mmol／L；本组有18例高血压患者，护理人员应知悉降血压药物的选择和应用，对合并支气管哮喘、糖尿病、抑郁症患者不适宜使用β受体阻滞剂［4］。本组有1例82岁男性患者心率57次／min，同时有支气管痉挛自行服用美托洛尔治疗高血压病，报告医生调整用药，为其尽快创造适应手术的条件。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察：术后予常规吸氧、心电监护、留置导尿。密切观察生命体征变化，观察患者有无脉快、皮肤湿冷、血压下降等低血容量性休克表现；观察患肢的末梢血液循环，如皮肤颜色、温度、毛细血管充盈情况，有无足背动脉搏动，患肢肿胀情况，有无疼痛麻木感，并与健肢对比，注意观察切口渗血情况，引流液颜色、量、性状，保持引流管通畅，做好管道标志；如果异常及时汇报医生并积极协助处理。保持正确体位：术后患肢保持外展中立位，必要时穿防旋鞋固定，防止髋外旋或脱位，防止内固定松动移位，患肢适当抬高，以促进静脉淋巴回流，减轻患肢肿胀［5］。疼痛护理：围术期患者采用自控镇痛（PCA）以减轻患者疼痛，患者术后疼痛如果得不到缓解时报告医生强化药物镇痛；合适的镇痛措施可减轻患者术后疼痛，有利护理，同时利于患者早期康复锻炼［6］。

3.2.2 术后并发症的预防及护理：老年股骨粗隆间骨折患者基础代偿能力和组织愈合差，抵抗力低，很难经受住手术和麻醉的打击，术后常出现如认知功能障碍、肺部感染、下肢深静脉血栓和肺栓塞、应激性溃疡出血等并发症［7］，有时甚至危及患者生命。术后预防认知功能障碍（POCD）、肺部感染、尿路及切口感染、压疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、心律失常、心肺衰竭、排便异常十分重要。①防认知功能障碍。POCD是老年患者神经功能减退基础上因为创伤和麻药诱发，多因素作用导致神经功能障碍，老年患者接受手术治疗后，术后认知功能障碍的发生率相应增加［8］，通常发生于术后3 h～7 d，平均4 d，常于夜间首次发病，表现为认知及定向障碍、明显睡眠或谵妄、烦躁不安、精神错乱、人格改变。针对这种情况，应给予患者心理疏导，取得家属对护理工作的支持和配合，特别是夜间指导家属24 h陪伴患者，加强亲情护理，密切观察患者生命体征、神志等变化［9］。对于躁动不安者，应使用护栏、约束带等安全防护措施，防止坠床等意外发生。同时汇报医生，遵医嘱给予氟哌啶醇、地西泮或咪达唑仑等药物治疗，咪达唑仑使用时需要严密观察有无喉头痉挛、呃逆、血压下降等副作用。本组有1例78岁女性患者手术后3 h发生谵妄、烦躁不安，遵医嘱予咪达唑仑2 mg静脉慢推使用，至1.5 mg时患者明显呃逆及低血压，汇报医生暂时停止使用后呃逆消失，血压慢慢回升；②防肺部及尿路感染。老年股骨粗隆间骨折术后需长时间卧床，易诱发肺部感染，每日2 h拍背1次，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰，必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗。术后适当半卧位有利于呼吸功能改善，肥胖患者呼吸肌功能严重退化，储备能力差，2型呼吸衰竭发生率高，半卧位尤其重要。必要时使用空调保持病室空气清新。病情许可时多饮水促进排尿，留置尿管病情许可24 h拔出。切口渗出或敷料松动及时行换药处理；③防压疮。向患者及家属说明预防压疮的重要性，常规给患者卧气垫床，保持床单平整干燥，每日床上擦浴1～2次，每2 h翻身1次，使用便盆时动作要轻柔，避免皮肤擦伤；④防深静脉血栓形成及肺栓塞。老年股骨粗隆间骨折患者多肌肉萎缩，血管弹性差，血管内膜受伤机会多，促凝物质增加，深静脉血栓发病机会明显较高［10］。术后将患肢抬高20～30°，观察患肢皮肤颜色、温度、末梢血液循环并与对侧肢体对比有无异常改变。每天测量患者双下肢同一部位的周径，观察肿胀情况。术后麻醉作用消失后指导患者做股四头肌的等长收缩运动，踝关节主被动功能锻炼，可遵医嘱气压治疗，2次／d［11］，偏瘫患者更要加强被动运动，促进血液回流；术后12 h起使用抗凝药物治疗，预防深静脉血栓及肺栓塞形成［12］。留置深静脉导管时，应封管方法正确及有足够的封管液量减少深静脉血栓及肺栓塞形成；⑤排便异常。由于患者长时间卧床，肠蠕动减慢，排便习惯改变，常出现便秘，病情许可时鼓励患者多饮水，多食粗纤维素类食物，必要时给予开塞露20 mL纳肛或比沙可啶口服，每日1片；⑥心功能不全的监测及护理。心功能不全为主，虽经术前改善，手术创伤、心肌缺血再灌注损伤、术后多种异常因素均可损害心脏，导致心功能衰竭。因此，应动态监测血压、肺动脉压、中心静脉压（CVP）、心率和血氧饱和度、外周血管阻力，及时掌握心功能状态，防范心功能不全的诱发因素。必要时使用泵输注多巴胺或硝酸甘油、硝普钠等药物，确保药量准确、输入通畅，使用药物过程中动态监测生命指征、尿量、血糖、血氧饱和度等的变化［13］，准确把握各类液体的输入时机和速率。本组未发生心功能不全，所有患者均顺利出院。心律失常的监护及处置、手术创伤、体外循环心肌再灌注损伤、术后电解质紊乱和缺氧可诱发心律失常。本组20例心律失常均成功缓解，认为有效防范、及时发现处理是关键。本组27例

术前心功能Ⅲ级或Ⅳ级，术后常规给予利尿药和呼吸机辅助治疗，而大量尿液的排出和呼吸机辅助期间的禁食常导致低钾血症和低镁血症。因此，术后应早期行血气分析，每2～4 h分析1次，了解电解质水平，及时补充电解质；使血清钾浓度在4.0～5.0mmol／L，血清镁在1.0～1.7mmol／L。本组4例频发室性早搏，使用利多卡因、补钾、补镁治疗后缓解。3例窦性心动过缓，使用临时性起搏器3～5 d后恢复；使用临时性起搏器患者，除妥善固定、及时调整各参数外，确保起搏器各接头的连接，观察起搏效果和电池信号，备好电池以备急用［14］。

3.2.3 功能锻炼：术后麻醉作用消失后可尽早指导患者行相关功能锻炼。患者患肢外展中立位，术后第1天即可进行股四头肌等长收缩和足趾、踝关节的伸屈活动，配合气压治疗，以促进血液循环，减轻患肢肿胀，预防肌肉萎缩、关节僵硬及DVT的形成。术后12周左右骨折临床愈合后，患肢可逐渐负重行走［15］。

3.2.4 出院指导：向患方交代功能锻炼在疾病恢复过程中的作用，回去继续加强功能锻炼，术后3个月内患肢不可以负重行走；术后3个月后复查X片，骨折愈合患肢可逐渐训练负重行走，保证高蛋白营养饮食，卧床期间做好并发症的预防护理，定期复诊。

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Perioperative nursing of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

TIAN Yufeng，CUI Houchun
（Department of Orthopedics，Yangzhou First People′s Hospital，Yangzhou，Jiangsu，225001）

Objective To summarize the perioperative nursing strategies for elderly patients with femoral intertrochanteric fractures and to take nursing measures to reduce complications.Methods C1inical material of 124 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures were retrospectively reviewed and summarized.Results Among 124 patients，50 patients

surgeries.A1l the patients were cured without any disability after timely treatment and effective nursing intervention.Conclusion Physiological and psychological characteristics of elderly patients with femoral intertrochanterie fractures causes perioperative complications easily.Careful corresponding measures according to its clinical characteristics can improve the success rate of operation，reduce complications and increase cure rate.

elderly patients；femoral intertrochanteric fractures；perioperative period；nursing

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-064-04

10.7619／jcmp.201422020

2014-06-11

崔后春，E-mail：yzcuihc＠163.com