经皮冠状动脉介入术中血流储备分数的测量与护理配合

王敬松，王蓉，常芸

（南京医科大学附属南京医院南京市第一医院心内科，江苏南京，210006）

专科护理

经皮冠状动脉介入术中血流储备分数的测量与护理配合

王敬松，王蓉，常芸

（南京医科大学附属南京医院南京市第一医院心内科，江苏南京，210006）

经皮冠状动脉介入术；血流储备分数；冠状动脉造影；冠状动脉粥样硬化性心脏病；护理配合

冠状动脉造影（CAG）被认为是评价冠状动脉狭窄的“金标准”，但CAG只是从影像学角度评估血管病变的解剖特征，不能从功能学角度判断是否引起心肌缺血以及心肌缺血的程度。冠脉介入术（PCI）时通过压力导丝测得的血流储备分数（FFR）可判断心肌缺血情况，准确性较高［1］。作者测量FFR 4余年，有效监测冠状动脉临界病变血管狭窄程度1 165例，其中成功指导PCI实施458例。现将配合PCI术的FFR测量与护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年12月—2012年11月在南京医科大学附属南京医院心内科接受FFR测量的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者1165例作为研究对象。其中男775例，女390例；年龄33～83岁，平均（61.60±9.67）岁。入选患者均符合2013年欧洲稳定型冠状动脉疾病诊断标准［2］。CAG后，行QCA分析，病变血管直径狭窄50%～75%的患者接受FFR测量。根据FFR测量结果，需行PCI的患者458例，药物优化治疗的患者707例。

1.2 手术方法

患者平卧位，用臂托托起右上肢，手臂伸直外展30°～45°，手腕处于过伸姿势，充分暴露桡动脉以便穿刺，碘附消毒前臂至腋窝、腕关节和手指，必要时消毒腹股沟备用。1%利多卡因局部麻醉后进行穿刺。鞘管内注入肝素及硝酸甘油以抗凝和防止血管痉挛。术中经外周静脉输入血管扩张剂三磷酸腺苷（ATP）使心肌最大程度充血，心肌内血管阻力接近均衡。由于ATP在体内半衰期小于20 s，术中需于手背小静脉放置留置针（型号22G）以便将ATP快速有效地通过静脉输入冠脉。随后按美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC／AHA）冠状动脉造影指南，常规使用JL 3.5与JR 3.5造影导管，选择性多体位造影。根据造影结果，应用FFR测量系统测量冠脉病变下游与上游血压比值，即为FFR。

1.3 护理配合

1.3.1 导管室准备：环境与药品导管室24 h持续使用空气净化消毒机消毒。环境符合冠脉介入术的操作要求。准备好术中急救所用阿托品原液1 mg、阿拉明溶液10 mg／10 mL、多巴胺20 mg／20 mL、硝酸甘油10 mg、利多卡因100 mg、吗啡、肝素生理盐水，以及造影剂、欣维宁等药物，置于患者静脉通道的治疗盘内。术前配制1 mg／mL ATP生理盐水溶液。

1.3.2 患者准备：患者进入导管室后主动热情沟时，检查手背静脉通路及三通是否连接通畅，询问有无腺苷类过敏史，有无气管及支气管哮喘，有无窦房结疾病等病史。尽快使患者熟悉环境，缓解紧张情绪及恐惧心理。简要说明手术过程，术中如何配合，术中正常反应以及可能出现的不适，指导患者放松，对过度紧张、焦虑的病人予耐心安慰。及时了解患者的抑郁焦虑情绪的存在，给予有效的护理干预具有重要的意义［3］。

1.3.3 PCI术中FFR测量：患者移至手术台上取平卧位，予吸氧、连接心电监护，记录患者首次心率、呼吸、血氧、血压及心电图波形，以便术中观察病情变化。输液泵输入ATP，速度为140μg／（kg·min），如患者体重超过80 kg，则输入速度为180μg／（kg·min）。输液器输入备测FFR患者的基本信息，连接输液加压器及动脉生理检测仪各信号线缆，打开电源仪器校零，关闭压力传感器，以保证体外压力与主动脉两条压力曲线记录的压力相等。待医生操纵压力导丝通过病变部位并使压力感受器位于狭窄远端3 0～50 mm，配合医生打开ATP输液至最大充血相，同时记录两条压力曲线及其平均压力，3～6 min后停用ATP。FFR＝Pd／Pa。

1.3.4 术中症状观察：密切观察监测心率、心律、血压及压力曲线的变化，主动询问患者有无不适症状，观察患者有无出汗、体温增高等症状，尤其是对青霉素过敏的患者更易发生变态反应，术中应注意有无皮疹、严重呼吸困难、血压下降等情况，防止发生造影剂变态反应。

2 结果

FFR测量过程中发生心悸和胸闷者546例，心率、血压降低者211例，胃肠道反应者15例，口干者11例。经及时有效处理，上述症状均于停药2～3 min内自行缓解，无不良后遗症及死亡病例。

3 讨论

FFR由Pijls等［4］1993年提出，是以“压力-血流”理论为基础，指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。2009中华医学会经皮冠脉介入治疗指南［5］指出FFR＜0.75时，冠状动脉狭窄与心肌缺血明显相关，可实施PCI术；当FFR＞0.8时，可以延期PCI，首选药物治疗；而术后FFR＞0.9，则是PCI实施成功的判断标准；FFR＝1，表示无冠状动脉狭窄，即血流不受血压、心率及心肌收缩力的影响。临界病变是指定量冠状动脉造影（QCA）显示病变血管直径狭窄达50%～70%，狭窄＞70%为非临界病变。

压力导丝冠状动脉内测量FFR，被广泛地应用于弥漫病变、多支血管病变、左支干病变、支架策略和冠脉搭桥的评估，对冠状动脉临界病变治疗方案的选择具有重要的指导意义；并且FFR测量不增加PCI操作的时间，FFR指导下使用药物洗脱支架治疗多支冠脉病变的心肌梗死和死亡率显著下降（P＜0.05）［6］。由于减少了后期的冠脉事件与患者的经济负担。因此，为保障精确测量FFR以使手术取得成功，认真细致的术中准备、积极默契的术中配合、持续严密的术中观察、果断敏捷的术中急救在PCI中起着至关重要的作用。

FFR测定的关键是最大充血状态的诱发，临床通常采用腺苷诱导扩张血管［7］。本院出于经济性和安全性考虑，选择ATP代替常规腺苷，因为ATP进入体内后降解为腺苷而起作用，且ATP诱发冠状动脉微循环扩张的作用和副作用与腺苷相似，同时降解过程中产生的二磷腺苷、单磷腺苷也具有类同的血管活性作用［8］，因此，ATP对扩张冠状动脉微循环作用时间更长。

因FFR不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学因素变化的影响，因此动脉压力图的改变常在严重心律不齐之前出现［9］，如有心律失常、ST段改变、血压下降倾向者，及时报告术中医生，及时应用多巴胺静滴或阿拉明静脉注射等［10］。

［1］Mangiacapra F，Di Serafino L，Barbato E.The role of fractional flow reserve to guide stent implantation［J］.Minerva Cardioangiol，2011，59（1）：39.

［2］Montalescot G，Sechtem U，Achenbach S，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease：the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2013，34（38）：2949.

［3］杨玉丽.心理干预对急性心肌梗死患者焦虑抑郁的作用［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（14）：50.

［4］Pijls N H J，Van Son J A M，Kirkeeide R L，et al.Experimental，basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］.Circulation，1993，87（4）：1354.

［5］中华医学会心血管病学分会.2009中华医学会经皮冠脉介入治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2009，37（1）：4.

［6］Pijls N H，Fearon W F，Tonino P A，et al.Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention inPatients With Multivessel Coronary Artery Disease-2-Year Follow-Up ofthe FAME Study［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56（3）：177.

［7］Long X，Mokelke E A，Neeb Z P.Adenosine receptor regulation of coronary blood flow in Ossabaw miniature swine［J］. JPharmacol Exp Ther.2010，335（3）：781.

［8］Shinozuka K，Wakuda H，Tottoribe N.Cross-talk through ATP in the vascular system［J］.Nihon Yakurigaku Zasshi，2014，143（6）：283.

［9］Piccolo R，Niglio T，Di Gioia G.Adenosine-induced torsade de pointes complicating a fractional flow reserve measurement in a right coronary artery intermediate stenosis［J］. Cardiovasc Revasc Med，2013，14（2）：118.

［10］廖花兰.急性心肌梗死直接PCI术中并发症的观察与护理［J］.全科护理，2010，8（9）：2390.

［11］任凤波.心肌血流储备分数在冠状动脉介入治疗中应用［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（1）：7.

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A

1672-2353（2014）22-098-02

10.7619／jcmp.201422030

2014-04-21

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