军团菌合并支原体衣原体感染致非典型肺炎1例

毕宝林，田昭涛，朱晓东，李凤雏

患者，女，38岁。于入院前45 d因感全身不适、气短乏力，继而头痛、发热，伴有咳嗽、咳黄脓痰，偶带有血丝，体温最高达40.5℃，在当医院先后给青霉素、阿莫西林舒巴坦、头孢哌酮钠、奥硝唑抗感染治疗2周后仍发热，考虑为肺结核给异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗后，体温下降，但仍低热并感呼吸困难。为进一步诊治来笔者所在医院就诊。查胸部CT示：右肺下叶及左肺上叶可见斑片状及条索状密度增高影，左肺下叶实变，纵隔多处淋巴结肿大，双侧胸膜腔内可见液性密度，邻近肺组织受压不张。随以重症肺炎收入院。入院查血WBC 10.2×109／L，红细胞沉降率22 mm/h，动 脉 血 气 分 析 ：PaO259.1 mmHg （1 mmHg＝0．133 kPa），PaCO230 mmHg，SaO293.5%，HCO320.2mmol/L，BE-2.3 mmol/L。给予左氧氟沙星和氟氯西林抗感染。同时予储氧面罩高流量吸氧、补液、营养支持治疗。第3天检验报告：肿瘤标志谱检查阴性；结核菌感染T细胞检测阴性；军团菌抗体测定（免疫法）阳性；肺炎支原体血清学试验1∶1280；肺炎衣原体IgM抗体1∶32，加服阿奇霉素，5 d后体温降至正常，呼吸困难消失。确诊为非典型肺炎。治疗45 d复查CT示：原右肺下叶及左肺上叶可见斑片状及条索状密度增高影消失，左肺下叶实变明显吸收，纵隔内肿大淋巴结减少，双侧胸膜腔内液性密度，临近肺组织受压不张消失。

非典型肺炎（atypical pneumonias）是由Reimann在1938年首次提出，20世纪60年代中期，非典型肺炎主要是指肺炎支原体肺炎。随着其他病原体的发现，尤其是衣原体的发现，人们对他又有了新的认识。目前认为“非典型肺炎”，是一个进展的概念，是指由各种病原体引起的、临床表现与典型肺炎不同的肺炎。随着病原体的变迁，目前已知，广义非典型肺炎的病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌、立克次体以及各种病毒、真菌，但以前两种病原体最为多见。而狭义的非典型肺炎概念中不包括病毒性肺炎和真菌性肺炎。非典型肺炎具有许多相同特点：①病原体不是普通细菌；②均通过呼吸道传播，并可引起局部流行；③临床症状、体征无特异性、X线胸片主要表现为间质性浸润；④均对大环内酯类、喹诺酮类、四环素类抗生素敏感。这些病原体对B内酰胺类抗生素治疗无效，因大多在细胞内寄生，无细胞壁，而对可渗入细胞内的广谱抗生素治疗有效，如大环内酯类、喹诺酮类、四环素类。大多数非典型肺炎的预后较好，但少数由于患者体质或伴发病的原因，病情严重甚至可造成病死。本文患者同时合并有肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌实为罕见。本文患者多个肺叶出现炎性浸润影，动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，符合重症CAP的诊断标准。鉴于我国肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药已十分严重，对重症间质性肺炎，建议应用耐药性较少的喹诺酮类，尤其是第四代的莫西莎星，若为合并感染可联合新型大环内酯类抗生素，尽快逆转病情的恶化，挽救患者的生命。