胸腹部严重钝挫伤的救治体会

胡晨虎，雷 涛，王 健，王 振，沈 利

胸腹部严重钝挫伤伤情复杂，若得不到及时正确的诊治，常会危及患者的生命。笔者所在医院2000年01月—2013年08月共收治严重胸腹部钝挫伤31例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组31例。男26例，女5例；年龄13～69岁，平均35．6岁。交通伤21例，坠落伤7例，挤压伤3例，全部为胸腹部严重钝挫伤。伤后≤2 h入院9例，伤后2～5 h入院20例，6～8 h入院2例。胸部损伤包括：多发肋骨骨折31例，其中合并血气胸17例；严重肺挫裂伤5例；膈肌破裂3例；心包填塞2例；纵隔血肿2例；胸主动脉破裂1例；奇静脉破裂1例；合并腹部损伤包括：肝脾同时破裂4例；肝胰脾同时破裂1例；肝脾胃同时破裂1例；单纯肝破裂5例；单纯脾破裂7例；肾损伤5例；小肠破裂2例；结肠破裂1例；腹膜后血肿5例。

1．2 方法 术前行胸腔闭式引流术22例，机械通气6例；采用记忆合金环抱器肋骨骨折固定术20例，剖胸肺修补术5例，剖胸膈肌修补术3例，纵隔血肿清除术2例，心包填塞心包切开减压术2例，胸主动脉破裂修补术1例，奇静脉破裂结扎术1例；同时行肝脏修补、脾脏切除术4例，肝脏修补脾脏切除及胰尾切除术1例，肝脏修补脾切除胃破裂修补术1例，单纯行肝脏修补术4例，肝叶部分切除术1例，单纯行脾切除术5例，脾脏修补术2例，肾切除术2例，小肠破裂修补术2例，结肠破裂造瘘术1例。

2 结 果

全组死亡3例，其中死于创伤性失血性休克2例，多器官功能衰竭1例。其余均抢救成功。

3 讨 论

胸腹部严重钝挫伤的特点：①受伤过程一般比较猛烈，交通伤往往车速较快，坠落致伤往往坠落位置较高，挤压伤往往力量较大，伤情严重；②胸腹部损伤伤情相互影响，对患者生理干扰更大；③胸部伤、腹部伤伤情相互掩盖，处理胸部伤容易忽略腹部伤，处理腹部伤容易忽略胸部伤，容易误诊漏诊；④涉及多专业科室诊治，需多科室积极密切配合救治。胸腹部严重钝挫伤的诊断：①交通伤、坠落伤、挤压伤后伤者出现胸闷、胸痛、呼吸困难，同时出现腹胀、腹痛或腹膜刺激征；②左下胸部严重钝挫伤要警惕有脾破裂的可能，右下胸部严重钝挫伤要警惕肝破裂的可能；③胸背部严重钝挫伤要警惕有胸主动脉破裂和肾损伤的可能；④前胸部严重钝挫伤要警惕有心包填塞及纵隔血肿的可能；⑤下胸部及上腹部严重钝挫伤要警惕胃及胰腺破裂的可能，中下腹部严重钝挫伤要警惕肠道损伤的可能；⑥胸部X线检查发现血气胸或腹腔脏器疝入胸腔者；胸腹部B超及CT检查发现胸腹腔积血者；对生命体征不稳定、不宜搬动的患者，胸腹腔穿刺为简单而有效的诊断方法［1］。

胸腹部严重钝挫伤的治疗：严重胸腹部钝挫伤的救治原则是“先全身后局部，先救命后治病”［2］。生命体征不平稳者，先维护生命体征，包括有休克者先抗休克治疗。王正国［3］主张在手术控制出血前宜限制晶体液。近年来笔者在救治过程中也注意按照延迟液体复苏的全新理论，术前适当应用胶体、血制品，避免快速大量应用晶体液。切忌期望纠正休克后手术，积极及时手术止血才是治疗的关键。笔者在胸腹部严重钝挫伤的手术过程中的一些体会：①凡是有血气胸的患者，一律先行床旁胸腔闭式引流术，既可纠正因血气胸所致呼吸循环紊乱，又能动态观察胸腔出血情况；②对于合并膈肌损伤、腹腔脏器疝入胸腔者，先行开胸探查修补损伤的腹腔脏器，然后还纳腹腔再修补膈肌；③左胸损伤血气胸合并脾损伤者，先行胸腔闭式引流术，如果胸腔出血量不大则剖腹修补或切除脾脏；如果左侧胸腔出血量较大则行左侧剖胸探查止血，然后打开膈肌修补或切除脾脏；④右胸损伤血气胸合并肝脏损伤者，先行胸腔闭式引流术，如果右侧胸腔出血量不大，则剖腹修补或部分切除损伤的肝脏；如果胸腔出血量较大，3 h内≥1500 ml，则行剖胸探查止血，如果肝脏损伤位于膈面，则打开膈肌修补损伤的肝脏；如果肝脏损伤严重，经胸修补困难，则需再剖腹修补损伤的肝脏；⑤如果左胸部损伤合并肝脾破裂者，肝损伤位于左肝叶，行左侧胸腔闭式引流术后出血量较大，则可行左侧剖胸止血，打开膈肌修补或切除受损的脾脏和肝脏；⑥胸背部损伤致血气胸合并肾损伤者，放置胸腔闭式引流和留置尿管后，要密切观察胸腔引流管和导尿管出血量并绝对卧床，如果肾脏损伤严重，要尽早手术探查止血，修补或切除损伤严重的肾脏；⑦剖腹探查要仔细全面，注意探查胰腺和胃肠受损情况，以免术后出现胰漏和肠漏；⑧合并心包填塞患者，要尽早做出正确诊断，及时手术解除心脏压迫；合并较大肺裂伤持续漏气者，应手术修补或行肺叶切除；⑨随着胸腹腔镜手术技巧的日益熟练和提高，采用胸、腹腔镜手术探查止血，可减少手术创伤，有利于患者恢复；一般应用于胸、腹腔出血不是严重的患者；⑩对于无污染的胸腹腔出血，积极采用自体血回输技术，既可快速补充失血、及时扩容，又可解决血源紧张的问题。

［1］陆志勇．严重胸腹伤39例临床诊治分析［J］．吉林医学，2009，30，（23）：2997－2998．

［2］钱建军，景 华，常春林，等．胸腹联合伤的早期救治［J］．中国综合临床，2004，20（10）：908．

［3］ 王正国．多发伤的救治［J］．中华创伤杂志，2004，20（1）：1－3．