ICU病原菌监测及干预措施

李桂香，闫 波，郭 华，尹丽丽，吕攀峰

现代医学实践证明，医院感染已成为成功抢救危重患者的障碍之一［1］。ICU集中了医院各科室危重患者，各种严重的基础疾病导致免疫功能低下，加之气管插管、气管切开、深静脉置管等侵入性操作多，长期大量应用广谱抗生素，以及医疗设备消毒不彻底，医护人员未严格执行手卫生等，常导致医院感染发生［2］。有文献报道，重症监护室医院感染要比普通病房高出3～4倍［3］。回顾性分析笔者所在医院ICU 3年住院患者医院感染病原菌监测结果，并采取干预措施，以降低医院感染发生率，缩短住院时间，减少医疗费用。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组140例。男107例，女43例；年龄24～89岁，平均58．2岁。为2009年10月—2012年10月入住ICU患者，基础疾病为脑出血48例，特重型颅脑损伤56例，高位截瘫8例，腹部术后12例，多发伤6例，其他疾病10例。均行气管插管、气管切开、应用呼吸机机械通气、中心静脉置管、留置导尿等。

1．2 监测方法 由医院感染控制办公室专职人员及ICU护士，定期或不定期对ICU空气和物品表面及呼吸机湿化液、管路出气口、痰液、尿液、血液、深静脉导管及引流液做细菌培养。标本均来源于入住ICU 3 d以上患者，标本采集均按常规进行，严格无菌操作，所取标本分离培养后，采用全自动微生物鉴定及药敏测试仪进行细菌鉴定及药敏试验。

1．3 结果 采集标本600份，共分离出病原菌295株，其中G－杆菌 213 株 （72．2%），G＋球菌 55 株 （18．6%），真菌 27 株（9．1%）。痰标本分离出病原菌243株占82．3%，尿液分离出18株占6．1%，血液、引流液、导管尖端、呼吸机管路出口端、物品表面分离出病原菌34株占11．5%。G－杆菌中大肠埃希菌占首位。见表1。

表1 2009年—2012年ICU微生物培养分布

2 原因分析

本文资料提示，ICU医院感染的细菌主要以G－菌为主，病原菌大多来源于呼吸道，与文献报道一致。这与患者严重的基础疾病和侵入性操作及免疫力低下等有关，传播途径主要为医务人员手和护理操作等。笔者体会到，ICU患者四大并发症（肺部感染、泌尿感染、皮肤压疮、角膜溃疡）预防中，肺部感染的预防控制是最大难题，很多患者死于肺部感染。因为这些患者意识障碍，卧床时间长，营养支持跟不上，咳嗽咳痰无力，痰液坠积，加上气管插管或气管切开，破坏了机体正常防御屏障，呼吸道黏膜纤毛运动受损，气道开放、干燥，痰液黏稠，细菌易繁殖。机械通气，频繁吸痰，管路感染及湿化器等是引起下呼吸道感染的重要原因。由于建立人工气道，咽喉部肌肉松弛，胃内容物反流误吸，又成为重要的感染来源之一。有研究证实，定植于下呼吸道的革兰阴性菌有20%～40%来源于消化道［4］。也有研究对ICU收治危重患者的感染部位做过分析，下呼吸道感染占医院感染的51．4%［5］。因此，ICU患者医院感染监控的重点部位是下呼吸道感染，管控的重点病原菌是G－菌。

3 干预措施

3．1 加强ICU室内环境管理 严格落实消毒隔离制度，室内空气消毒2次／d，物品仪器设备及床档床表面每天酒精擦拭，地面84消毒液擦地，病房定时通风，保持室内空气清新，通风2次／d，30 min／次，通风是最有效的保洁措施。室温保持在22～24℃，相对湿度为60%～70%，每月空气培养及医护人员手细菌学监测。

3．2 加强手卫生管理 洗手能有效地预防和控制病原体传播，保持手卫生是最基本、最有效减少交叉感染的控制措施。美国《预防VAP护理操作指南》建议，在护理操作后，当手上有明显体液污染物时，应使用抗菌肥皂洗手，手上无体液污染时，可使用含乙醇成分的速干手消毒剂。黄洁贞等［6］报道，经过洗手干预后，ICU医护人员手卫生监测合格率由41．7%上升到 87．5%，医院感染率从 20．6%下降到 9．5%。

3．3 加强口腔护理 口腔细菌移位肺部，增加下呼吸道感染机会，应加强口腔护理。经口气管插管者，由双人操作进行口腔冲洗，可用0．9%生理盐水、3%过氧化氢或康复新液、益口含漱液等，从不同方向对口腔的各个部位缓慢冲洗，边冲边洗，反复多次，直至吸出液清洁，口腔无味为止。操作前先将气囊充满气体，固定气管导管，取出牙垫，冲洗干净，吸净鼻咽部、口咽部分泌物。弃去胶布，采用纱布绷带，将口腔导管固定牢固。

3．4 加强气道和呼吸机管路管理 定时翻身叩背，根据病情使用机械排痰。湿化液为灭菌注射用水，吸入气体温度保持在36～38℃，防止呼吸道干燥不适，促进呼吸道黏膜的纤毛运动，易于分泌物排出。随机雾化吸入3次／d，15～20 min／次，雾化吸入药液严禁加入湿化罐内，以免产生结晶、沉淀物而损坏加温加湿器的电热蒸发面，影响加湿器性能。雾化完毕，进行有效叩背，促进痰液排出。最好使用一次性呼吸机管路，管路和加湿器更换 1 次 ／周，气道湿化液更换 1 次 ／24h［7，8］，积水瓶在管路最低位，呼吸机管路内的冷凝水为高污染物，应及时倾倒，防止体位变化时，冷凝水倒流入管道而引起误吸。有研究报道，消毒使用1周后的呼吸机加湿器细菌培养阳性率100%，说明呼吸机加湿器是一个细菌容易滋生、滞留和繁殖的场所［9］。夏世红［10］报道，选择加湿器环氧乙烷灭菌方法和无菌密闭注水方式是减少患者肺部感染的有效途径。

3．5 体位管理 视患者病情而定，可取坐位、半卧位，长时间仰卧位可增加细菌吸入和定植的危险。抬高床头30～45°，保持30 min，能有效防止胃内容物反流误吸。由于建立人工气道，咽喉部肌肉会有不同程度松弛，会厌功能的障碍和胃管、气管插管形成的胃肺感染树，容易发生误吸。因此机械通气患者在进行肠内营养过程中半卧位30°以上，是最重要的保护因素。

3．6 严格无菌操作 在治疗和操作过程中，严格无菌技术操作规程，按常规做气管切开、气管插管、中心静脉置管、导尿、吸痰等操作，避免污染，减少医源性感染危险因素。

3．7 呼吸道分泌物管理 以“必要时吸痰”为特征。目前临床上采用封闭式和开放式吸痰，封闭式吸痰可防止患者的痰液飞沫传播至空气中，尤其是需要较大呼气末正压通气（PEEP）的患者，封闭式吸痰优于开放式。应定期行下呼吸道分泌物培养加药敏，人工气道建立后的前3 d，每天留取，以后留取痰培养2次／周，根据培养结果指导临床治疗用药。

本文回顾性调查分析结果表明，ICU获得性感染的病原菌以G－菌为主，呈多重耐药性。病原菌大多来源于呼吸道，下呼吸道感染是医院感染的好发部位，治疗棘手，应加强医院感染病原学监测。做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，制定切实可行的防控措施，提高医护人员医院感染控制意识、执行力和依从性，将ICU的医院感染率控制到最低水平，防止耐药菌产生。

［1］ Rozaidi SW，Sukr OJ，Dan A．The incidence of nosocomial infection in the intensive care unit，hospital universiti kebangsaan Malaysia：ICU－acquired nosocomial infection surveillance program 1998－1999［J］．Med J Malasia，2001，56（2）：207－22．

［2］武志峰．医院感染的主要原因及管理对策［J］．内科，2011，6（3）：278－280．

［3］谭玲玲，雷莉萍，雷欢梅．加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析［J］．新医学学刊，2008，5（8）：813．

［4］张庆玲，刘明华，王仙园，等．呼吸机相关性肺炎的预防和治疗［J］．中华医院感染学杂志，2004，14（8）：958－960．

［5］程小芳．ICU医院内感染分析及护理干预［J］．现代中西医结合杂志，2007．16（22）：3224－3225．

［6］黄洁贞，欧美金，邓玉珍．洗手依从性对ICU医院感染的影响［J］．国际医药卫生导报，2010，16（5）：619－621．

［7］吴 丽，潘 霞，姚瑞芊，等，预防ICU呼吸机相关肺炎的护理研究进展［J］．现代医院，2011，11（2）：22－24．

［8］李爱景．呼吸机相关性肺炎高危因素的分析及预防措施［J］．中国当代医药，2013，20（9）：185－186．

［9］马小英，杨 海，李杏华，等．ICU复用性呼吸机管道不同清洗消毒方法效果比较［J］．护理学报，2008，15（8）：1－3．

［10］夏世红．改进呼吸机加湿器注水与灭菌现状的调查［J］．中国实用护理杂志，2013，29（7）：34－35．