肝硬化合并小肝癌与肝硬化再生结节多层螺旋CT灌注成像分析

李保全，赵宏伟，白雪峰

肝癌常由肝硬化再生结节演变发生而来，两者关系密切。早期发现和治疗之是提高肝癌术后生存率的关键。本文通过比较肝硬化合并小肝癌、肝硬化再生结节在灌注参数上的差异，探讨256层CT灌注成像对小肝癌早期的诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集笔者所在医院2011年02月—2013年06月接受256层CT灌注肝硬化患者61例。男37例，女24例；年龄 31～73 岁，平均（50．27±8．49）岁。其中合并小肝癌 31例，21例经手术病理证实，10例经CT增强扫描及B超检查，结合临床AFP进行性增高确诊；肝硬化再生结节30例，均经6个月以上CT、B超及AFP复查确诊。

1．2 检查方法 使用Philips 256层螺旋CT扫描机，先行肝脏平扫，发现并确定病灶后，以病灶为中心行CT灌注检查。肘前静脉注射碘海醇 （370 mg／ml）90 ml和45 ml生理盐水，注射流率5．0 ml／s，注射后延迟8 s启动肝脏灌注扫描。将所有数据传入EBW Philips后处理工作站，利用软件计中肝脏肿瘤灌注模式进行后处理，将感兴趣区 （region of interest，ROI），分别于病灶内、脾实质区、门静脉、主动脉，小肝细胞癌、再生结节ROI包括整个瘤体，获取各种灌注参数包括血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、对比剂达峰时间 （time of top perfusion，TTP）、 对比剂平均通过时间（mean transit time，MTT）、毛细血管表面通透性（permeability surface，PS）、 肝 动 脉 灌 注 分 数 （hepatic arterial fraction，HAF）等。

2 结 果

小肝癌病灶的BF、BV及HAF值均明显高于肝硬化再生结节（P＜0．05，P＜0．01），PS、MTT、TTP 灌注参数值两者间差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

3 讨 论

肝脏有肝动脉和门静脉双重供血，基于核医学计算器官血流量的原理而发展起来的CT灌注成像，能有效评价肝脏占位性病变血流动力学的变化，与病变的生物学特性相关。肝脏CT灌注成像是指静脉团注对比剂后，一定时间范围内对肝脏选定层面进行连续动态扫描，在血管和组织内选定ROI，以获得该层面内ROI内的密度随强化时间而变化的曲线，即时间－密度曲线（time－density cure，TDC），采用一定的数学模型分析TDC来获得灌注值，理论基础是对比剂所引起的密度改变直接与对比剂聚集的浓度成线性关系，以及对比剂的血流动力学与血液相同［1］。

肝硬化是由多种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现肝细胞结节状再生和纤维组织增生的一种病理过程。肝硬化结节包括再生结节（regenerating nodules，RN）和肝不典型增生结节（dysplastic nodules，DN），其中DN包括低级别（lowgrade，LGDN）和高级别（highgrade，HGDN）。肝硬化结节经过肝硬化RN、LGDN、HGDN、DN癌变最终演变成小肝癌。肝硬化结节与小肝癌有不同的血流动力学特点，肝硬化结节发展到肝癌的这个过程中，伴随着肝血窦的毛细血管化和新生血管的生成，结节血供也由以门静脉血供为主变为以肝动脉血供为主［2］。CT灌注成像可以得到肝脏整体及病变局部肝动脉及门静脉的血流量，从而定量评价结节的血供情况。

灌注检查能够获取器官微循环信息，得到量化数值。肿瘤血流量与微血管密度呈正相关，同时与肿瘤血管通透性、直径、肿瘤内部成分相关［3］。CT灌注成像能获得肿瘤微血管的相关信息。小肝癌主要以肝动脉供血为主，在早期周边伴有门静脉供血，随着肿瘤生长，门静脉供血逐步减少，肝动脉供血增加，血流速度快及局部血管丰富，导致肿瘤局部血流速度加快呈富血供，灌注成像出现BF、BV及HAF增高。研究表明，96%的再生结节以门静脉供血为主［4］，因其受到周围组织增生压迫，其门静脉供血也少于正常，相应的BF、BV及HAF均较小肝癌低。本组资料显示小肝癌的BF、BV及HAF灌注指标明显高于肝硬化再生结节。因此，BF、BV及HAF灌注指标可作为小肝癌与肝硬化再生结节鉴别诊断的依据。

肝硬化结节经过肝硬化RN、LGDN、HGDN、DN癌变最终演变成小肝癌。在演变的过程中，结节血供也发生了变化，HGDN可有较多的动脉供血。含有亚癌灶的HGDN为早期HCC，灌注表现为HAF升高，所以再随访的过程中，如原肝硬化结节出现HAF上升时，应警惕有小肝癌可能。

表1 小肝癌与硬化结节ROI内各灌注参数（±s）

表1 小肝癌与硬化结节ROI内各灌注参数（±s）

注：与硬化结节组比较，＃P＜0．01，＊P＜0．05

组别 n BF BV PS MTT TTP HAF小肝癌 31 342．13±75．81＃ 28．73±6．71＊ 40．14±9．73 9．03±2．13 1．62±0．52 0．51±0．12＃硬化结节 30 150．22±34．31 16．51±3．92 37．61±6．12 9．97±3．21 1．49±0．46 0．21±0．07

［1］肖景坤．肝脏CT灌注成像在肝脏疾病中的研究进展［J］．实用放射学杂志，2008，24（3）：410－412．

［2］任 崧．肝硬化结节多步癌变的病理及影像学表现［J］．临床肝胆病杂志，2011，27（4）：425－426．

［3］朱月莉，王 滨，史英红．肝细胞癌肿瘤血管生成与螺旋CT增强特征探讨［J］．临床放射学杂志，2004，23（1）：57－61．

［4］ Masatoshi K．Imaging blood flow characteristics of hepatocellular carcinoma［J］．Oncology，2002，62（suppl1）：48－56．