肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进的超声诊断

鹿守印，罗爱琴，姜 华，周白鸽，韩相国，乔英芹，田 辉，刘聪敏

继发性甲状旁腺亢进是指甲状旁腺功能亢进由自身以外的原因引起，多见于慢性肾病、多发性骨髓病、癌的广泛转移等。随着国内血液透析治疗的普遍开展，更多的慢性肾衰竭患者得以长期生存，而由慢性肾病引起的甲状旁腺功能亢进也成为继发性甲状旁腺功能亢进最常见的病因。慢性肾病患者由于磷的排出减少而导致血磷增高，血磷增高必然导致血钙减低，因此高磷低钙是慢性肾衰竭引起的继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。本研究运用高频彩色多普勒超声对慢性肾衰竭患者甲状旁腺进行检查，看是否有甲状旁腺增大，旨在为临床治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1．1 病例资料 选择2010年06月—2012年08月在笔者所在医院住院治疗慢性肾衰竭患者36例。男 24例，女 12例；年龄 32～67岁，平均 46．5岁。全部是正在透析患者。运用高频超声对甲状旁腺进行检查。选择对象的主要标准是患者血清PTH测定值升高和血钙测值为 1．70～2．58 g／L（2．10±0．20） g／L。

1．2 超声仪器 使用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为11 MHz。

1．3 检查方法 运用高频超声探头对甲状腺进行横切及纵切，由甲状腺上极自上而下扫查至锁骨上窝，仔细辨认、测量及记录甲状旁腺的形态、大小、数目及内部回声，判断甲状旁腺增生标准是无论长、宽、厚凡有一径测值＞5 mm 即认为增生［1］，同时观察肾脏情况。

2 结 果

2．1 整体检查结果 36例慢性肾衰竭患者中有甲状旁腺增大（平均体积＞500 mm3）者 31 例（86%），其中发现1枚腺体增大者29例（94%），2枚腺体增大者2例（6%），位于甲状腺后方30枚，位于甲状腺下方颈总动脉与颈内静脉间3枚，另5例患者的甲状旁腺大小在正常范围 （平均体积＜500 mm3）；血清PTH 70～1378 pg／ml，平均（400±259．8） pg／ml。

2．2 增生甲状旁腺的声像图表现 ①腺体增大：边界清晰，形态多呈圆形及梭形，以圆形居多，本组患者中最大腺体的最大直径约24 mm；②腺体内部回声减低：所有腺体的内部回声均呈低回声，未见明显钙化、液化及出血表现；③血流信号稀疏：腺体内部可见少量血流信号者仅3例，以腺体周围环绕血流信号为主；④频谱多普勒显示：3例有血流信号者内部见动静脉血流频谱。见图1。

3 讨 论

图1 增生甲状旁腺的声像图

血液透析的广泛应用使慢性肾衰竭患者的生命明显延长，从而继发性甲状旁腺功能亢进的发病率也随之升高，其发病机制与低钙、高磷有关，患者可出现骨痛、瘙痒、贫血、心力衰竭及高血压等症状，临床对甲状旁腺功能亢进的治疗成为焦点。甲状旁腺主细胞增生、腺体增大，血清PTH升高的病理基础，先于甲状旁腺功能亢进出现，因此对慢性肾衰竭患者除了常规测定血清钙、磷及血清PTH水平外，还要进行对甲状旁腺高频超声的普查，掌握甲状旁腺的形态、大小及结构等影像学信息，将有可能先于实验室检查发现甲状旁腺功能亢进，继而推测病情的发生趋势，帮助临床提早制定治疗方案，预防甲状旁腺亢进的临床症状的发生或加重，将继发性甲状旁腺功能亢进的诊治工作由被动转为主动，因而成为笔者将超声作为继发性甲状旁腺功能亢进诊断研究的目的。

部分长期慢性肾衰竭患者可以发生三发性甲状旁腺功能亢进［2］，即患者在进行了肾移植或透析后，甲状旁腺功能亢进症状持续加重，甲状旁腺已发展成功能自主的增生或肿瘤，超声检查时可以发现甲状旁腺腺瘤形成，或者腺瘤与增生并存于一个腺体中。此时的甲状旁腺功能亢进虽然继发于慢性肾衰竭，但是又可以像原发性甲状旁腺功能亢进那样引起泌尿系统结石形成。

虽然血清钙和血清PTH检测是诊断继发性甲状旁腺功能亢进的可靠手段，但是超声、CT、MR、核素扫描等现代影像学方法能够更客观地反映甲状旁腺增生的病理形态学变化，如大小、形态、结构、血流供应等，其中又以高频多普勒超声为首选，它兼具形态结构学和血流动力学的检测功能。核素显像技术是利用甲状旁腺对药物的吸收与排泄速度功能进行显像的，其敏感性明显受病变大小与病变细胞活性高低的影响，但其对诊断异位甲状旁腺方面具有一定优势。CT、MR不易发现轻度甲状旁腺增生，MR对小腺瘤的敏感性较低，而且容易将其误判为肿大的淋巴结或甲状腺疾病［3］，对较小病变检出的敏感性和特异性尚不理想，相对价格偏高。随着超声仪器的不断改进，超声检查对微小病变的分辨率明显提高，综合国内外文献报道，高频彩色超声对甲状旁腺疾病检查，其敏感性可达90%以上，细致的高频超声检查可以显示大小正常的甲状旁腺［4］，因此超声检查被公认为甲状旁腺疾病的首选影像学检查方法。但异位甲状旁腺因无甲状腺作为声窗及其位置的不固定性，使超声检查变得较为困难，特别是异位于气管、食管和胸骨后方的甲状旁腺，超声检出率低于其他影像学检查。颈部术后患者由于解剖结构的变化和瘢痕的形成，也会影响超声检查的结果。

国外一些文献报道，经临床、生化或其他检测诊断的继发性甲状旁腺功能亢进，约有25%超声未能发现增大腺体，但这并不能排除继发性甲状旁腺功能亢进的诊断，原因是甲状腺疾病及异位甲状旁腺可能影响超声检查结果，甲状旁腺激素水平增高是诊断继发性甲状旁腺亢进的可靠标准［5］，必要时需经穿刺做细胞学检查或穿刺液的实验室检查方能确诊，因此有些病例需要与临床及其他检查紧密结合，以便能够对继发性甲状旁腺功能亢进进行更好的诊断，对于指导临床医师工作有较高的实用价值。

［1］中山医科大学病理学研究室、湖北医科大学病理学研究室．外科病理学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1999．1334－1335．

［2］武正炎，孙则禹．内分泌外科学［M］．南京：江苏科学技术出版社，1998．56－76．

［3］ McDermott VG，Fernandez RJ，Meakem TJ，et al．Preoperative MR imaging in hyperparathyroidism：results and factors affecting parathyroid detection［J］．AJR Am J Roentgenol，1996，166（3）：705－710．

［4］章建全，黄宝砖，梅长林．正常人甲状旁腺的高频超声断层影像50 例［J］．第二军医大学学报，2001，22（9）：881－883．

［5］ Gladziwa U，Ittel TH，Dakshinamurty KV，et al．Secondary hyperparathyroidism and sonographic evaluation of parathyroid gland hyperplasia in dialysis patients［J］．Clin Nephrol，1992，38（3）：162－166．