烧伤整形术中严重低血糖1例

王 磊，邓晓钧

患者，男，35岁，体质量65 kg。因全身大面积烧伤后双手瘢痕挛缩拟在全身麻醉下行双手瘢痕松解植皮术（系第3次住院手术）。入院检查 HB 105 g／L，GLU 8．9 mmol／L，其他未见明显异常。患者禁食12 h，术前30 min肌注苯巴比妥0．1 g、阿托品 0．5 mg。入手术室后常规 SPO2、BP、HR、心电监测。查血压 116／75 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心率 109 次 ／min，SPO296%。开放外周静脉后平衡液输注。麻醉诱导用咪达唑仑 2 mg、芬太尼 0．1 mg、丙泊酚 100 mg、罗库溴铵 50 mg缓慢静脉注射诱导，经口腔气管插管，血压心率均无明显变化，随后丙泊酚 4 mg／kg·h，瑞芬太尼 0．2 μg／kg·min 静脉微泵维持。10 min后血压下降至80／50 mmHg，给麻黄碱10 mg静脉注射，血压80／55 mmHg，再次麻黄碱15 mg静脉注射，血压下降至65／45 mmHg，心率90次／min，随即单次多巴胺1 mg静脉注射，并持续给予多巴胺5 μg／kg·min微泵注入，停麻醉停手术。血压持续下降至50／40 mmHg，心率降至40次 ／min，后给予肾上腺素 50 μg＋50 μg＋50 μg（5 min 内）、地塞米松10 mg、氢化可的松50 mg静脉注射，血压逐渐上升至170／80 mmHg，心率 90 次 ／min。急查血糖值 1．1 mmol／L，随即给予50%GS 20 ml静脉注射，5%GS 200 ml加压输注，血压渐平稳至 110～120／70～80 mmHg，心率 80～95 次／min，同时开放右颈内静脉，测中心静脉压12 cmH2O，再次测血糖9．8 mmol／L，从发现血压下隆开始至血压心率稳定持续约10、20 min后患者自然清醒，拔管回病房，择期再行手术。

患者术中血压降低的原因有：①麻醉药或麻醉因素；②手术操作的因素；③神经反射性低血压；④肾上腺皮质功能衰退。本文患者术中严重低血压，未发现明显诱因。追问病史术前4个月发现血糖升高至16．8 mmol／L，一直以胰岛素控制血糖。自行 0．2 ml／次，注射 4 次 ／d，血糖控制在 8～12 mmol／L。患者术前晚禁食水，手术当天停胰岛素，当日晨查血糖8．2 mmol／L，无低血糖表现。患者麻醉诱导后血压下降推测系低血糖所致。经给葡萄糖处理取得良好效果可以初步证实。手术麻醉中一般会产生应激性血糖升高，而血糖降低少见，往往容易被忽视，严重的低血糖往往会危及生命，应引起足够重视。如果糖尿病患者术中出现不明原因大汗、血压下降，首先应考虑低血糖。因此，糖尿病患者术中应该密切监测血糖，定时做血气分析及渗透压分析。麻醉药或其他综合因素致血糖下降还有待进一步研究。围术期低血糖一般定义为：成人血糖＜2．75 mmol／L，儿童＜2．20 mmol／L。由于长效降糖药物的残留、术前使用胰岛素以及禁食等影响，围术期也可发生低血糖。麻醉药、镇静药以及抗交感药的使用均可延误对低血糖的诊断。本文患者术中如此低血糖分析可能系中效胰岛素残留作用并和禁食有关。所以术中出现不明原因的血压下降，提醒麻醉医生应考虑到低血糖的可能，急查血糖可明确诊断。

围术期糖尿病患者发生低血糖并不罕见，而一次严重的低血糖可以抵消一生维持血糖在正常范围内带来的益处。对糖尿病患者，尤其是严重糖尿病患者要加强术前术中及术后管理，如果糖尿病已经致重要器官发生病理改变，麻醉风险相对较大，是糖尿病患者麻醉的主要危险因素。这要求术前要对糖尿病患者进行全面的检查，以掌握患者的全身状况。围术期应定时检测血糖、可最短检测1次／2 h，最好维持血糖＜10 mmol／L，另外，术中应检测血钾，使其维持在 4．0～4．5 mmol／L，减少由于低血钾造成心律不齐的发生率。糖尿病患者在围术期可做动脉血气、尿酮体和β－羟丁酸分析，防止过度产生酮体而导致阴离子间隙增加而产生代谢性酸中毒。

本文患者抢救成功心得：①低血压发现及时：麻醉诱导后血压有所降低，气管插管后血压未见升高，随之血压开始下降；这与一般情况下麻醉诱导及插管过程中一过性血压升高不一致，引起了麻醉医师对血压的持续关注；一经发现及时进行处理；②术中准备充分：全麻术中常规准备阿托品、麻黄碱静脉注射液；为防止意外发生，备有稀释的肾上腺素、去甲肾上腺素，为及时抢救争取了时间；③术中观察仔细：在抢救过程中，发现有低血压的同时，观察到患者头颈部有细小汗珠，怀疑有低血糖的可能性，当升压药效果不佳时能及时给予葡萄糖治疗，经急查血糖进一步证实了低血糖的存在；④术后待患者自主呼吸恢复，意识清楚和循环稳定后方可拔管以确保安全。

总之，术中严重低血糖比较罕见。如果认识不及时，处理非常困难。只有充分了解病史，充分评估和准备，术中及时发现严密观测体征及血流动力学变化并及时处理才能确保患者安全。