两种颌间牵引方法在颌骨骨折治疗中的临床研究(附38例报告)

周 华，金 松

(芜湖市第二人民医院口腔科，安徽芜湖241000)

颌骨骨折的治疗方法繁多，大体可分为闭合性治疗和开放性治疗两大类。无论哪种方法，总的原则是恢复原有的咬合关系，骨折断端复位正确且固定可靠，能在正确的解剖位置上愈合［1］。因此，凡涉及咬合关系恢复的颌骨骨折，即使在颌骨坚强内固定技术愈加普遍的当下，用颌间牵引的方法恢复原有咬合关系仍是颌骨治疗中不可或缺的方法之一［2］。近期我们对比了两种颌间牵引方法在颌骨骨折治疗中的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2008～2013年间在我科接受颌骨骨折治疗的病人38例，男33例，女5例;年龄11～64岁，平均37.2岁。其中上颌骨骨折8例，下颌骨骨折30例(含髁突骨折2例)。致伤原因有车祸伤13例，摔伤15例(其中高处坠落伤4例)，暴力击打致伤6例，工伤4例(含机器挤压伤1例)。随机分成两组，每组19例，组间一般资料无明显差别，第一组(固位钉组)用颌间固位钉牵引复位法进行颌骨骨折的牵引复位或术后咬合调整，第二组(牙弓夹板组)用传统牙弓夹板牵引复位。通过咬合关系的恢复程度等方面对比评判两者的优缺点。

1.2 材料与器械 宁波慈北公司生产的颌间固位钉，直径2mm，长度9～11mm，自攻型;与钉头配套的螺丝刀。

1.3 治疗方法 固位钉组:麻醉后一般选择在双侧上下颌第一、第二磨牙牙根之间，以及双侧上下颌尖牙与第一前磨牙牙根之间的牙槽骨上用配套的螺丝刀直接拧入八颗固位钉，必要时可在前牙区增加一组固位钉。旋入方向尽量垂直于骨面，旋入位置尽量靠近前庭沟的黏膜折返处。固位钉全部就位后，用小号T型腹腔引流管剪成直径2～3mm的弹力皮圈数个，再套入固位钉的钉头弧形沟槽内，弹力皮圈的走向视骨折端情况而定。牙弓夹板组:将夹板弯制成与牙列唇颊面弧度一致的牙弓型夹板，再用细结扎丝将预弯的夹板固定在上下牙弓上，一般至少要结扎10颗牙齿。两组均待咬合关系复位后再进行颌骨切开复位内固定术，术后检查咬合关系，需调整的再挂上弹力皮圈牵引1～2周。

1.4 临床判定标准

1.4.1 咬合关系的恢复 能恢复患者原有咬合关系，无颌干扰者为优;基本恢复原有咬合关系，有个别牙存在颌干扰，经调颌能消除者为良;上下牙对位关系较差，有较多牙存在颌干扰者为差。

1.4.2 临床操作时间 计算术中颌间固位钉植入和牙弓夹板结扎所需的平均时间。

1.4.3 口腔卫生 检查术后10d牙面上软垢残留情况，参照软垢指数(DI)分类［3］，牙面上无软垢或软垢所覆盖的面积占牙面1/3以下为优，软垢所覆盖的面积占牙面1/3以上、2/3以下者为良，软垢所覆盖的面积占牙面2/3以上者为差。

1.4.4 牙周损害情况 检查术后10d牙龈出血情况，参照牙龈指数(GI)分类［4］，牙龈健康，探诊不出血为优，牙龈色红，探诊易出血为良，牙龈明显红肿或有溃疡，有自动出血倾向者为差。

1.4.5 患者舒适度 询问患者对刺激的感受，无特殊主诉者为优，难受但能忍受为良，难以忍受为差。

1.5 统计学方法 所有数据均使用SPSS13.0软件包进行统计学分析，对于计量资料用s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

固位钉组与牙弓夹板组中的颌骨骨折患者应用不同牵引复位方法进行治疗后，用颌间固位钉牵引复位的临床操作时间较传统牙弓夹板方法明显缩短;前者在口腔卫生保持和牙周损害方面也明显优于后者;从术后舒适度方面，患者更愿接受颌间固位钉牵引复位法;在牙列基本完整的前提下，两者在咬合关系的恢复方面无明显差异。见表1。

表1 固位钉组与牙弓夹板组患者术后情况比较(s)

咬合关系［n(%)］口腔卫生［n(%)］牙周损害［n(%)］舒适度［n(%)］优良差优良差优良差优良差固位钉组 19 22.5±2.5 15(78.9)4(21.0)0(0.0)11(57.9)5(26.3)3(15.8)11(57.9)5(26.3)3(15.8)5(26.3)12(63.2)2(10.5)组别 例数(n)操作时间(min)牙弓夹板组 19 42.5±2.5 14(73.7)5(26.3)0(0.0)1(5.3)4(21.0)14(73.7)1(5.3)4(21.0)14(73.7)0(0.0)0(0.0)19(100.0)P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 - ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

由表1可知，固位钉组患者在术后口腔卫生、牙周损害情况及舒适度方面明显优于牙弓夹板组患者，且P＜0.05，差异具有统计学意义;但在术后咬合关系恢复上两组无显著性差异，P＞0.05;固位钉组在操作时间上明显短于牙弓夹板组且P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

即使在颌骨骨折坚强内固定方法广泛普及的今天，对颌骨骨折也还需要在术中或术后采取颌间牵引和固定方法。传统的方法为牙弓夹板颌间牵引固定法，适用于牙槽骨骨折，咬合关系不稳且牙列基本完整无严重牙周病的颌骨骨折，或不愿接受坚强内固定方法或身体条件不适合手术者。牙弓夹板可用预成的，也可以自制，本次研究中的牙弓夹板皆为成品带钩型铝质夹板，结扎牵引前先将夹板弯制成与牙列唇颊面弧度一致的牙弓型夹板，再用细结扎丝将预弯的夹板固定在上下牙弓上。所以对于外伤后大量牙齿碎裂、脱落、松动，牙列重度拥挤，牙冠形态异常，牙周健康较差的患者不宜选择牙弓夹板颌间牵引固定法。牙弓夹板结扎耗时长，术后口内留存的金属物多，患者异物感强，难以口腔清洁，极易造成食物嵌塞，牙龈发炎，加重原有根尖炎，甚至发生龋病。挂在牙弓夹板挂钩上弹力皮圈的走向视骨折段错位情况而定。弹力皮圈的收缩力通过弓杆传导至颌骨骨折段上。

颌间固位钉(intermaxilliary fixation screw)是直径为 2mm，长 9～11mm的螺钉，钉头直径3.7mm，侧面有环形弧槽，可供悬挂弹力皮圈。颌间固位钉不损伤牙周组织，以固位钉植入牙槽骨做牵引，牵引受力时，通过固位钉与牙槽骨组织面的拉力将牵引力直接均匀地分散到被牵引的颌骨组织上，所能提供的骨组织支抗力较牙弓夹板强大且稳固，对被牵引的组织无损伤。操作时要注意固位钉尽量与骨面垂直，穿透骨皮质即可，避免损伤牙根，引起疼痛或根尖坏死。固位钉植入位置可灵活选择，但要植入相邻牙根间的牙槽骨上，一般可在前庭沟黏膜折返处附近旋入。对于牙列缺损严重的老年患者，固位钉同样适用，但混合牙列期的儿童，尽量避免使用固位钉，防止损伤恒牙胚［5］。但牵引钉的价格较牙弓夹板昂贵许多，对经济条件不佳的患者会直接加重其经济负担。固位钉植入的不当操作可以损伤牙根［3］，导致疼痛。植入位置选择过高，会造成前庭沟处黏膜炎症，甚至局部肉芽增生，将钉头包裹，在取出时增加患者痛苦。植入位置过低，则容易出现固位钉松动甚至脱落，影响牵引效果。

总之，颌间固位钉是一种快速的颌间牵引方法，临床效果肯定，又能减少患者痛苦和副损害。在颌骨骨折的大多数情况下可以取代牙弓夹板，但目前还无法完全取代牙弓夹板牵引法，特别是单纯牙槽突骨折。临床医生可根据患者骨折和咬合情况，口内牙列完整性及牙周状况，以及患者经济状况做具体分析选择合适的牵引方法。

［1］李祖兵，张益.口腔颌面创伤外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:275

［2］张益，孙永刚.颌骨坚强内固定［M］.北京大学医学出版社，2003:166

［3］孟焕新.牙周病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2008:119

［4］Roccia F，Tavolaccini A，Dell Aequa S，et al.An audit of mandibular fracture treated by intermaxilliary fixation using intraoral cortical bone acrews［J］.J Craniomaxilliary Surg，2005，33(4):251

［5］Ellis E，Throckmorton GB，Palmieri C.Open treatment of condylar process fracture:assessment of adequacy of repositioning and maintenance of stability［J］.Oral Maxilliary Surg，2000，58:27