胎盘因素产科出血急症子宫切除术8例临床分析

苏东方，罗 丹

(武汉市新洲区人民医院，湖北武汉430400)

2013年我国的孕产妇死亡率降至23.2/10万，而产后出血(PPH)死亡的产妇，城市的占孕产妇总死亡率的25.0%;农村的占29.3%，均居首位［1］。为探讨进一步降低孕产妇死亡率，降低子宫切除发生率，现将我院2006年1月至2013年1月胎盘因素产科出血急症子宫切除术8例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2013年1月我院孕产妇分娩总数12560例，经阴道分娩5401例，剖宫产7159例，剖宫产率57.00%;13例因产后出血行子宫切除术，其中包括:胎盘因素8例，子宫破裂2例，子宫收缩乏力3例(子宫腺肌廇和巨大子宫肌瘤各1例)。胎盘因素8例均孕3～7次，都有1～4次人工流产史，其中6例有1～3次剖宫产史。

1.2 胎盘因素子宫切除8例手术指征 严重的胎盘早剥伴子宫收缩乏力2例;前置胎盘伴胎盘植入4例;中央型前置胎盘1例;孕6月死胎引产出现胎盘粘连、胎盘滞留、弥散性血管内凝血(DIC)1例。有7例均经保守治疗方法失败，出血难以控制才决定行子宫切除术，另1例为凶险性前置胎盘伴胎盘植入，胎儿娩出后、胎盘未剥离前立即决定全子宫切除术。

1.3 手术方式及处理 本资料胎盘因素8例中，5例行子宫次全切除术，3例行子宫全切除术。手术方法均按妇科常规步骤进行，每例术后均放置腹腔引流管，以便观察活动性出血情况，并将子宫标本都送作病检。都经及时有效的补充血容量、输成分血等纠正失血性休克处理。各例术中失血量600～3000ml。所有患者术后都送到重症监护(ICU)病房进行严密监护，密切观察生命体征、尿量、中心静脉压、血红蛋白、凝血功能等指标。

2 结果

2.1 与子宫切除相关因素 13例因产后出血行子宫切除术，占总分娩总数的0.10%，而胎盘因素8例占产科出血子宫切除总数的61.5%(8/13)居首位。胎盘因素8例中，人工流产比率100%(8/8);剖宫产比率75%(6/8)。切除子宫标本4例病理诊断为胎盘植入。

2.2 疗效 8例术后均无明显活动性出血，都治愈出院。围产儿存活5例，死亡3例(包括死胎)。

3 讨论

产后出血是我国孕产妇死亡的第一因素，常见原因是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。由子宫收缩乏力引起的PPH占首位，许多病例经子宫压迫缝合(B-Lynoch缝合)和血管结扎(子宫动脉结扎、髂内动脉结扎)及介入栓塞血管都能达到满意的止血效果，从而避免子宫切除。本资料胎盘因素切除子宫例数居首位。故特别提出，予以重视。本组引起PPH胎盘因素包括胎盘滞留、胎盘植入、胎盘残留、前置胎盘、胎盘早剥。胎盘植入分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘因素常见原因是人工流产、子宫手术史等导致的子宫内膜损伤、宫内感染。尤其是多次剖宫产，发生前置胎盘并发胎盘植入的几率增加，是导致凶险性前置胎盘产后出血的主要原因。对于凶险性产后出血，如果为了保全子宫，采用压迫子宫缝合，缝扎血管，宫腔填塞纱布等保守性方法，不能解除其真正病因，难以止血、止血效果不可靠，可能会延误抢救生命时机，所以紧急时刻决策切除子宫不得犹豫。本资料有一病例有前次剖宫产史，以后无生育要求，B超诊断为前置胎盘，胎盘附着子宫下端前壁，其下缘距离子宫内口1.0cm，在剖宫产切开宮壁前，探查子宫下端处有较大面积血管怒张，考虑为完全穿透性胎盘植入，做好一切抢救准备，选择子宫体部切口取出胎儿，不剥离胎盘，直接行全子宫切除术，术中失血量约600ml。若先强行剥离胎盘再切除子宫，可能出现不可估计的大量出血。以上分析可能是胎盘因素高子宫切除率的原因。

产科子宫切除手术方法如同妇科，但难度更大。因为PPH患者组织松脆、水肿，盆腔血管扩张数倍，导致解剖结构模糊不清，且处于高凝状态或伴DIC，术中极易出血。所以手术必须要求临床经验丰富、技术娴熟的妇产科医师实施。子宫切除术是救治难治性产后出血可选择的最终手段，毕竟丢失子宫对患者心理和生理造成较大的创伤，也会增加产褥期抑郁症的风险。因此产科医生在决定急症子宫切除时，一定要把握好手术指征和手术时机，在保障患者生命同时，给患者带来创伤最小化。并要对术后患者进行有计划的健康教育和心理治疗。

多年来我国人工流产率和剖宫产率都居高不下，为了降低胎盘因素子宫切除率，必须要求妇产科工作人员做好计划生育宣传工作，采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损害和子宫内膜炎的发生，正确合理处理产科情况，卓有成效地降低剖宫产率。须强调孕期保健制度重要性，细致做好产前检查工作。临床医师应对产后出血有较好的识别能力。阴道B超能有效地诊断前置胎盘、胎盘植入的情况，可评估产后出血的概率，对可疑的胎盘植入可行MRI检查以进一步明确诊断［2］。如高度诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入，劝患者转上级医院进行分娩，有可能保留子宫。提高对胎盘早剥高危因素的预警能力，作出早期诊断，避免恶化为严重胎盘早剥，造成死胎和切除子宫的严重后果。

我国孕产妇死亡率有进一步下降的空间。胎盘因素导致的难治性产后出血及高子宫切除率，一直是产科医师深入探讨和亟待解决的问题。笔者认为，妇产科工作者(特别是二级医院)应争取做到提前高危预警和评估、提前诊断和治疗、提前会诊和转诊;还需要组建过硬的抢救团队，才能更有效地降低孕产妇死亡率和子宫切除率。

［1］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［C］.http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml

［2］刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2):85