烧伤脓毒症的防治与护理

徐闽军

河南大学附属南石医院烧伤整形科 南阳 473065

脓毒症是严重烧伤患者的常见并发症和死亡原因，其进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍(MODS)等［1］，严重烧伤脓毒症的发病率为28% ～36%［2］。烧伤脓毒症的病死率为28.6%，而脓毒症休克的病死率可达40% ～70%［3］。因此对烧伤脓毒症的防治和护理是严重烧伤患者救治的重点，直接影响患者病情的转归和预后。2011－06—2013－06，我们对218例严重烧伤患者给予积极治疗和各项护理措施，治愈率高，并发症少，现将防治和护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组218例严重烧伤患者中男155例、女63例;年龄4个月～78岁，平均(36.3±8.7)岁。热液烧伤136例，火焰烧伤60例，电烧伤17例，化学烧伤5例。浅Ⅱ度～Ⅲ度烧伤总面积为18% ～96%TBSA，平均(47.4±10.7)%TBSA。烧伤脓毒症诊断符合2007年西南医院《烧伤感染术语及诊断标准的商榷》中“关于烧伤全身性感染诊断标准的修订建议”标准［4］。

1.2 预防和治疗措施

1.2.1 尽早进行液体复苏 严重烧伤后因创面渗出导致体液大量丢失，极易发生低血容量性休克，引起机体的缺血—再灌注损伤，并给后期发生脓毒症创造了条件。快速液体复苏能改善微循环，减轻缺血—再灌注损伤和炎症介质的释放，从而改善烧伤后的乏氧代谢［5］。因此尽早进行液体复苏，维持良好的组织灌注和氧合是非常必要的。

1.2.2 积极处理烧伤创面 烧伤后立即给予简单清创，清除创面污染物，根据创面情况采取包扎或暴露措施保护好创面，避免创面加深，及时换药，减少创面感染机会。对于难以愈合的深度烧伤创面和采取换药措施不能清除的感染创面，在条件允许时应尽早手术，清除感染源，封闭创面，有助于减少创面感染机会，减少创面毒素和炎症介质释放，减轻机体的炎症反应。

1.2.3 合理应用抗生素 早期预防性应用高效、广谱抗生素可以有效防治烧伤感染和脓毒症。患者渡过休克期，病情稳定后则应果断停用抗生素。在后续治疗中要及时进行细菌培养和药敏试验，根据药敏试验选用敏感抗生素治疗，注意避免长期使用广谱抗生素导致细菌耐药和二重感染，全身使用的抗感染药物不能用于烧伤创面［6］。

1.2.4 加强营养及免疫支持治疗 严重烧伤患者因机体超高代谢营养消耗巨大，正确的营养支持和调理，有利于降低代谢率、维护器官功能、增强机体免疫力、预防和控制感染、促进创面愈合。所以要补充足量的蛋白质、脂肪、葡萄糖、维生素和微量元素，必要时输入红细胞、血浆或白蛋白纠正贫血和低蛋白血症，同时给予免疫支持治疗。给予全营养支持，首选肠内营养，必要时联合应用肠内和肠外营养［7］。

1.2.5 维护重要器官功能 严重烧伤后因休克、缺血—再灌注损伤、感染、脓毒症、药物不良反应和手术等因素，经常出现心、肺、肝、肾、脑等内脏器官功能障碍，严重时合并MODS，是大面积烧伤患者死亡的最主要原因。在烧伤治疗的整个过程中始终注意维护重要器官功能，避免或减轻重要器官损伤，避免MODS，提高治愈率。

1.3 护理

1.3.1 一般护理 密切监测患者神志、精神、生命体征、出入量及舌象、末梢循环、创面等病情变化。配合医生做好各项辅助检查，随时了解患者心理活动，解除顾虑。严重烧伤患者多生活不能自理，做好基础护理。严格控制探视人员进出病房，病房通风2次/d，30 min/次，保持室内空气新鲜，定时消毒。

1.3.2 创面护理 严格执行消毒隔离制度，接触污染物后随时清洗双手。避免在创面上进行穿刺，避免在同一部位反复穿刺;每2～3 h翻身1次，每次翻身时更换无菌纱垫，对于干燥暴露的创面应充分暴露及时吹干并给予烧伤远红外线照射治疗，促进创面干燥结痂。湿润暴露的创面经常观察，及时换药避免创面干燥。配合医生及时换药，每次换药时要观察创面变化，发现有痂下积液时及时给予清除，如有坏死斑要密切观察其扩展速度和数量增加情况，如出现创面疼痛加剧或有持续性跳痛，或合并烦躁不安者应更换敷料检查创面变化情况。定期做细菌培养，根据培养结果选用敏感抗生素。烧伤脓毒症期创面多有明显改变，如有脓性分泌物和臭味，创面加深，肉芽组织晦暗污秽，生长停滞，边缘皮肤被侵袭溶解，G－杆菌感染时创面可出现出血坏死斑。应动态观察创面变化，同时注意采集创面分泌物送检做细菌培养，以协助确定病原菌，合理应用抗生素。

1.3.3 营养护理 每个严重烧伤患者都要根据病情、年龄、有无基础疾病、营养情况、胃肠道情况、口味等制定个体化的食谱和补充营养的计划，早期即开始肠道营养。补充营养的主要途径是口服或鼻饲饮食，不仅易被接受，副作用少，经济方便，而且是必需氨基酸和谷氨酰胺供给的主要来源。经口补充营养患者需具有良好的消化吸收功能，因此应注意保护胃肠功能。对于经胃肠道补充营养不能满足患者需求或胃肠道消化、吸收功能障碍者，可采取肠外营养。每周评估患者的营养状况，根据病情合理调整食谱和补充营养的计划。

1.3.4 切、削痂术后护理 早期切、削痂植皮是救治大面积深度烧伤的有效方法，因此切、削痂术后的护理也很重要。术后加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物。注意监测动脉血氧饱和度，密切观察呼吸、心率、血压、尿量和中心静脉压的变化。术后患者一般均体温不升，应提高室内温度，应用护架烤灯保暖，将液体加热后输入体内。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，加强翻身拍背，加强呼吸音监测，每班听诊呼吸音变化，定期复查胸片。密切观察术区敷料有无渗血、渗液，颌颈部手术注意预防呕吐物污染术区创面，下腹部及会阴部手术应避免大、小便污染。及时翻身避免术区及取皮区长期受压，影响皮片成活。

1.3.5 预防并发症 休克期和切削痂术后给予制酸剂与组胺H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等，维持胃液pH＞5。密切观察有无腹痛、腹胀、腹泻、呕吐咖啡色胃内容物、黑便、黄疽等情况，出现腹胀或消化功能障碍及时处理。发生胃出血应给予冰盐水洗胃，使用止血剂等处理。

1.3.6 管道护理 气管切开患者换药1～2次/d，如有污染及时更换，每2～4 h给予雾化吸入1次，24 h持续气道湿化，按时翻身、拍背、吸痰，吸痰时严格无菌操作。留置尿管者注意保护导尿管，避免压迫、打折或脱出，每周更换1次导尿管，会阴擦洗2次/d、膀胱冲洗2次/d。连续输液者每日更换输液管。静脉留置针保留3～5 d，及时更换穿刺部位避免导管感染，穿刺点每天消毒并更换敷料，在创面上穿刺者消毒1～2次/d并随时观察穿刺部位有无红、肿、热、痛症状，如患者有不明原因发热应立即拔除留置的静脉导管并做尖端细菌培养。

2 结果

本组218例严重烧伤患者中，并发脓毒症者共45例，发生率20.6%，其中34例治愈，5例因经济困难出院，3例因病情危重放弃治疗，3例最终因严重感染、多器官功能衰竭死亡，本组治愈率75.6%。

3 讨论

防治烧伤脓毒症的关键是尽早进行液体复苏，减轻缺血—再灌注损伤和继发的脏器功能损伤。积极处理烧伤创面，尽早清除坏死组织，减少细菌、毒素和炎症介质等有害物质侵入。合理应用抗生素防治感染。维护重要器官功能，防止器官功能衰竭。加强营养及免疫支持治疗，降低代谢率、增强机体免疫力、促进创面愈合。同时对严重烧伤患者的护理，要严格执行无菌操作，预防感染，围绕烧伤护理的所有环节，完善各项护理措施，严密观察病情变化，及时处理并发症，是预防或减少烧伤脓毒症，提高治愈率的关键。

［1］柴家科.烧伤脓毒症诊断与综合防治策略［J］.中华烧伤杂志，2013，29(2):105 －108.

［2］姚咏明，盛志勇，柴家科.烧伤脓毒症发病机制与防治对策［J］.中华烧伤杂志，2008，24(5):337 －339.

［3］ Delliuger RP.Levy MM，Cadet JM，el a1.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic sheck［J］.Crit Care Med，2008，36(1):296 －327.

［4］彭毅志，袁志强.烧伤感染术语及诊断标准的商榷［J］.中华烧伤杂志，2007，23(6):404 －405.

［5］闫柏刚，杨宗成，黄跃生，等.延迟复苏对烧伤休克犬氧代谢的影响［J］.中华烧伤杂志，2005，21(4):285 －288.

［6］ hipp E，Milner CS，Blackburn AV.Sepsis in burns:a review of current practice and future therapies［J］.Ann Plast Surg，2010，65(2):228－236.

［7］彭曦，汪仕良.烧伤临床营养新理念:从营养支持到营养支持治疗［J］.中华烧伤杂志，2011，27(5):329 －331.