刘怀栋治疗糖尿病视网膜病变经验

高 辉

(河北省人民医院中医眼科，河北 石家庄 050051)

刘怀栋教授，全国首批500名老中医庞赞襄学术继承人，河北省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医眼科临床工作40年，经验颇多。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病并发症中最为严重的微血管病变之一，也是重要的致盲眼病之一。世界卫生组织(WHO)报道，糖尿病病程20年以上患者中有75%发生DR，流行病学调查显示，2型糖尿病中并发DR占25%，每年大约增加8%［1］。严格控制血糖可以在一定程度上延缓DR的发生发展，但单纯控制血糖并不能完全阻止DR的发生发展［2］，中医药因其自身的优势和特点，目前已成为治疗DR的关注热点。刘教授应用中医药治疗DR经验丰富，兹总结如下。

1 病因病机

DR属中医眼科学视瞻昏渺、暴盲范畴。古代中医文献中虽无DR病名，但对消渴会引起视力障碍早就有所认识。金·刘完素在《河间六书》中指出“夫消渴者，多变聋盲目疾”，明·王肯堂在《证治准绳》中亦指出“三消久之，精气虚亏则目无所见”。刘教授根据多年临床经验发现，单纯从脏腑辨证角度论治DR收效欠佳，经过深入研究认为中西医虽然理论体系不同，但研究对象相同，解剖部位相通，通过现代医学对于视网膜的功能认识，发挥玄府为精、气、血等升降出入之通路门户的作用，从玄府角度出发更深层地定位病变所在，有助于阐明DR发病机制，有助于治疗原则的确定和疗效提高。故在玄府理论指导下认为DR发于五脏，以肾为本，病变在于眼之玄府。玄府为气机升降出入、气血津液交换的通路，玄府闭塞甚微决定着病情轻重缓急和预后转归。其病机为玄府郁闭，玄府郁闭贯穿DR病程始终。对于DR患者来讲，导致玄府郁闭的主要病理因素是“虚”和“郁”，但因其并非糖尿病初发期，至少均有4～5年的糖尿病病史，临床多表现为以“虚”为本，以“郁”为标。“虚”主要是指肝肾阴虚、脾气虚，以及日久肾阴阳俱虚，虚则使玄府无以出入升降而致目昏。“郁”主要是指血瘀、痰湿、郁热、气滞等，郁则导致玄府闭塞而目暗不明。“郁”、“虚”交互兼见，二者相互转化，互为因果。

2 临床辨证分型

目前，现代医学将DR分为单纯型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和增殖型(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)6期。在坚持降血糖治疗原则上，单纯型通过口服中药可以改善视网膜微循环，促进出血渗出的吸收，提高视力;增殖型由于视网膜新生血管形成，伴有玻璃体出血，眼底纤维增生，甚至并发视网膜脱离，临床疗效欠佳。刘教授根据玄府理论结合脏腑辨证，将DR概括分为阴虚血热型、气阴两虚型及肝郁脾虚型3型。

2.1 阴虚血热型 此型临证可见视物模糊，口干欲饮，手足心热，头晕目眩，舌质红少苔，脉细数。视网膜可见散在出血斑及微血管瘤，该型多见于DRⅠ、Ⅱ期。肾主藏精，为脏腑阴阳之本，内育元阴元阳，是五脏六腑赖以滋养、温煦的源泉;肝主藏血，开窍于目，肝和则目能辨五色。肝肾阴亏，阴虚则阳亢，虚火内生，热郁玄府，目络不畅;虚火上炎，灼伤目络，血溢脉外而致血瘀玄府;阴虚燥热，津亏液少，不能载血循经畅行而亦成瘀，清·周学海曾指出“血如舟，津如水，水津充沛，舟始能行”。是谓津亏血瘀，也可谓阴虚致瘀。此三者均为因虚致郁，郁阻玄府，气机升降失常，而致目暗不明。刘教授常用滋阴凉血解郁汤，药物组成:生地黄10 g，牡丹皮10 g，白芍药10 g，赤芍药10 g，盐知母 6 g，盐黄柏6 g，蝉蜕10 g，甘草3 g，木贼10 g，女贞子10 g。方中生地黄、女贞子、白芍药滋阴益肾;盐知母、盐黄柏、牡丹皮、赤芍药清热凉血;蝉蜕、木贼清肝解郁，开通玄府。出血量多者，可加三七粉冲服，或生蒲黄、侧柏叶入煎，以行血祛瘀，凉血止血。

2.2 气阴两虚型 此型多为久病不愈，临证可见体倦乏力，腰膝痠软，大便溏，舌质淡紫，脉细涩。视网膜可伴有陈旧出血，硬性渗出，微动脉瘤，或有新生血管。该型多见于DRⅡ、Ⅲ期及增殖型。刘教授认为，肾阴亏虚为其根本，但脾气虚亦是其中重要的一个方面。《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾喜燥恶湿，一味应用甘寒、苦寒滋阴降火，常使脾功能受损，中焦不运，造成气虚更趋严重，病情迁延不愈。因此，治疗气阴两虚型DR滋阴清热外，健脾补气实为关键。肾为先天之本，脾为后天之本，滋肾阴以降妄炎之火，补脾气以助运化之功，水火升降，中焦健旺，则玄府宣通，气机升降复常，视功能得以恢复。正如明·楼英在《医学纲目》中指出“血盛能使玄府通利而目明，血虚使玄府无以出入升降而昏，此则必用参芪四物等剂，助气血运行而明矣”。刘教授常用益气养阴解郁汤，药物组成:黄芪30 g，山药10 g，丹参10 g，苍术10 g，生地黄 10 g，熟地黄 10 g，木贼 10 g，蝉蜕 10 g，牛膝10 g，生牡蛎15 g，甘草3 g。方中黄芪、熟地黄补元气，益肾阴;丹参、生地黄、牛膝滋阴清热，活血散瘀;苍术助黄芪健运脾气，脾运得健，则视网膜痰湿自消;木贼、蝉蜕、生牡蛎疏肝解郁，通利玄府，使气血津液上输于目滋养目窍，视功能得以恢复。

2.3 肝郁脾虚型 现代社会中很多人的精神长期处于紧张压抑之中，得不到放松，从而易导致肝郁气滞。肝气郁结不能疏泄，则血行不畅，内生瘀滞。郁久必横逆犯脾，脾失健运，三焦气化失常，导致气郁水阻，湿痰内生。瘀血、痰湿均可导致玄府郁结，气机升降失常，视功能下降。刘教授观察这些患者除视物模糊外临床常伴有头痛、眼胀、失眠、体倦乏力等症状，检查视网膜可见水肿及渗出等表现。肝郁脾虚型目前已成为DR常见证型。刘教授常用清肝解郁益阴渗湿汤，药物组成:柴胡10 g，菊花10 g，蝉蜕 10 g，木贼 10 g，羌活10 g，防风 10 g，荆芥10 g，苍术10 g，白术 10 g，女贞子10 g，菟丝子10 g，赤芍药10 g，生地黄10 g，夏枯草30 g。方中柴胡、菊花、蝉蜕、木贼清肝解郁;苍术、白术健脾燥湿;荆芥祛风凉血，赤芍药行血清热，助疏通脉络、开通玄府之力;生地黄、女贞子、菟丝子养阴益肾，防燥药伤阴;羌活、防风清肝郁通玄府，并助苍术、白术以达“风能胜湿”之效。视网膜伴水肿及渗出者，加泽兰、浙贝母、生牡蛎以利水消肿，软坚散结;眼底新鲜出血者，可酌加三七粉止血散瘀;眼底陈旧病变者，可加鬼箭羽活血破瘀。

3 病案介绍

例1 张某，男，63岁。2009-01-07初诊。双眼视物不清1年。2型糖尿病病史17年，注射胰岛素控制血糖，空腹血糖8.9 mmol/L。眼科检查:右眼视力0.4(矫正无进步)，左眼视力0.12(矫正无进步)，双眼外眼无异常，角膜清，双眼晶状体轻度混浊，右眼视网膜散在微血管瘤，黄白色硬性渗出，并见小点片状出血。左眼视网膜颞侧黄色硬性渗出及片状出血波及黄斑区，黄斑区轻度水肿。尿常规:蛋白质(++)。刻诊:口干，体倦乏力，大便燥，舌质淡紫，脉细涩。西医诊断:双眼DR。中医诊断:双眼消渴目病。证属气阴两虚。治宜益气养阴解郁。药物组成:黄芪 30 g，山药 10 g，苍术 15 g，生地黄 30 g，熟地黄 20 g，木贼 10 g，蝉蜕 10 g，牛膝 30 g，生牡蛎 15 g，地龙 10 g，益母草20 g，天花粉15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14剂。2009-01-22二诊，患者诉药后症状改善，继服初诊方21剂。2009-02-13三诊，患者身倦乏力、视物模糊症状改善，大便略干。右眼视力0.4，左眼视力0.4。尿常规:蛋白质(+)。眼底检查:右眼视网膜出血较前减少，左眼颞侧视网膜出血部分吸收，黄斑区水肿明显消退。初诊方加盐知母3 g、盐黄柏3 g，退虚热，坚肾阴，嘱其坚持服药30剂。2009-03-15四诊，患者诉视物较前清晰，近5 d时有咳嗽，前方加桔梗6 g、前胡10 g宣肺止咳，服药15剂。2009-04-01五诊，患者双眼视力明显提高，右眼视力0.6，左眼视力0.5，眼底检查:右眼视网膜出血吸收，微血管瘤，黄白色渗出仍存在;左眼颞侧视网膜出血吸收，黄斑区水肿消退，视网膜仍见少许渗出。尿常规:蛋白质(-)。后继服三诊方1个月后停药，随访2年视功能维持稳定，视网膜未再发生出血。

例2 赵某，女，65岁。2006-12-12初诊。双眼视物模糊3年，2型糖尿病病史10年，DR病程3年，口服药物控制血糖，曾于某院行双眼视网膜光凝术5次。眼科检查:右眼视力0.03(矫正无进步)，左眼视力0.4(矫正无进步)，双眼外眼无异常，角膜清，双眼晶状体轻度混浊，双眼视网膜可见大量青灰色光凝斑，及黄白色硬性渗出。右眼颞侧视网膜黄色硬性渗出及出血波及黄斑区。刻诊:口干，时有烦躁，乏力，大便略干，舌质淡胖苔薄，脉弦数。西医诊断:双眼DR。中医诊断:双眼消渴目病。证属肝郁脾虚。治宜清肝解郁。药物组成:柴胡10 g，菊花10 g，蝉蜕10 g，木贼 10 g，羌活 10 g，防风10 g，荆芥10 g，苍术 10 g，白术10 g，女贞子10 g，赤芍药 10 g，生地黄 10 g，夏枯草15 g，侧柏叶 10 g，瓜蒌 15 g。日 1剂，水煎 2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14剂。2006-12-27二诊，患者视物模糊略改善，右眼视力0.08，左眼视力0.4，继服初诊方20剂。2007-01-18三诊，患者诉视物模糊、大便干症状改善，仍体倦乏力，右眼视力0.15，左眼视力0.4，眼底检查:右眼颞侧视网膜出血较前减少，黄斑区伴黄白色渗出。初诊方去瓜蒌，加生黄芪15 g健脾益气，生牡蛎30 g柔肝散结，嘱坚持服药30剂。2007-02-20四诊，患者右眼视力0.3，左眼视力0.4，继服三诊方20剂。2007-03-10五诊，患者诉视物较前明显清晰，右眼视力0.5，左眼视力0.4，眼底检查:右眼视网膜出血吸收，黄斑区黄白色渗出仍少许存在;左眼眼底未见变化。继服三诊方45剂，随访3年视功能维持稳定，视网膜未再发生出血。

按:例1患者17年糖尿病病史，辨证为气阴两虚，予益气养阴解郁汤加减方，坚持服药6个月而获效。例2患者10年糖尿病病史，并有双眼5次视网膜光凝术治疗过程，全身肝郁脾虚证候明显，故予清肝解郁益阴渗湿汤治疗，辨证准确，疗效较好。2例均是在玄府理论指导下结合脏腑辨证处方用药，对于DR这类慢性疾病做到了有方有守，坚持治疗而获得疗效。其次，用药亦有共同之处，在于应用木贼、蝉蜕、羌活、防风等风药于内眼病，起到开通玄府、散郁明目的作用。刘教授认为，蝉蜕为疏肝解郁、通利玄府之佳品，尤对玄府郁闭不启、郁而不解、脉络失畅者，使气血津液上输于目［3］。风药在DR治疗中的应用提高了治疗效果，有助于视功能的恢复。

［1］张承芬，张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2003:8.

［2］姚毅，赵军平.糖尿病眼底病防治指南［J］.中国实用眼科杂志，2001，19(2):83-95.

［3］刘怀栋，张彬，魏素英.庞赞襄中医眼科经验［M］.石家庄:河北科学技术出版社，1994:29.