小儿咽旁间隙感染致颈内大血管破裂1例的护理

张 芸，王 楠，贺茹依

(台州医院,浙江台州 317000)

咽旁间隙也称咽外侧间隙、“危险间隙”,位于咽的两侧,左右各一,底向上达颅底，尖向下至舌骨。 咽旁间隙感染指咽旁间隙的急性化脓性感染，由于特殊的解剖位置，感染可向周围广泛扩散，一般累及周围组织、神经和血管[1]，临床上较少见，一旦发生，危及生命。2012年7月，本院重症监护室收治1例咽旁间隙感染致颈部大血管破裂患儿，经治疗和护理康复出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，4岁，因发热伴左耳后肿块9 d、呕血1 d入院。2012年7月1日，无明显诱因出现发热伴咽部不适，就诊于当地卫生院，诊断为流行性腮腺炎，予抗病毒治疗2 d后未再就诊。7月8日晚，患儿突发呕血1次，呈喷射状，吐出鲜红色血液约200 ml，立即送当地医院就诊，治疗未见好转，遂转入本院。入院检查：体温37℃，脉搏150次/min，呼吸25次/min，血压84/42 mmHg，意识清，精神软弱，两瞳孔等大，对光反射灵敏，全身皮肤苍白，肢端湿冷，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，左侧耳后扪及7 cm×7 cm肿块；实验室检查：白细胞计数29.4×109/L，红细胞计数2.27×1012/L，血红蛋白54 g/L，血小板计数57×109/L，淋巴细胞比率0.08，中性粒细胞比率0.89；颈部及下颌部B超检查：左颈部及咽旁扫描见范围约30 mm×12 mm 液性暗区(位于软组织间隙内)，深面见范围约39 mm×27 mm混合性回声区，部分呈中等回声，其旁见血栓形成。入院2 h内患儿反复呕血4次，量约200 ml。经耳鼻咽喉科紧急会诊后诊断为左侧咽旁间隙脓肿并发颈部大血管破裂、扁桃体炎、出血性休克，予急诊手术治疗。术中见口腔内咽侧壁黏膜糜烂，颈深部约30 mm×20 mm脓腔，去除脓液后有大量血液涌出，临时阻断左侧颈总动脉，未见出血减少，进一步探查发现颈内静脉近颅底端破裂，无法结扎止血，用大量明胶海绵填塞颅底出血创口，口咽部放置1块碘仿纱布、填塞4根碘仿纱条，在左颈部填塞8根碘仿纱条，出血停止，在口腔前部放置1块50%硫酸镁纱布消除舌体水肿，纱布与纱条分别在术后24 h及1周取出。术后经过抗感染、输血、利尿、止血、护胃、镇静等治疗，住院30 d后恢复良好，出院。

2 护 理

2.1 术前急救

2.1.1 出血评估 咽旁间隙感染致颈内大血管破裂病情危重，动态监测心率、血压、血红蛋白及红细胞计数，密切观察出血量及性状，注意观察皮肤颜色及肢端温度。本例患儿入院前后发生呕血5次，均为新鲜血液或血凝块，部分咽入致腹部膨隆；入院时患儿烦躁不安，全身皮肤苍白发凉，体温 37℃，心率150次/min，呼吸 25次/min，血压 84/42 mmHg，血常规显示血红蛋白54 g/L、红细胞计数2.27×1012/L，估计失血量约250 ml，立即报告医生，进一步检查，发现患儿口内未见明显出血点，扁桃体Ⅰ度肿大，左颈部可及一7 cm×7 cm肿块，下极可触及血管搏动，怀疑颈部血管损伤可能，立即安置患儿卧床休息，取头低位，使颈内静脉压升高，以防空气栓塞。

2.1.2 早期液体复苏 早期液体复苏是治疗休克最基本和首要的措施，是纠正休克引起组织低灌注和低氧状态的关键。患儿入院后，紧急开放静脉通路，予输血、补液，最初1 h内总输液量达到40 ml/kg[2]；动态观察休克指数[3]变化，按观察结果调整输液速度；液体复苏期间，观察患儿病情，了解复苏效果。本例患儿因肢端湿冷，加之血管较细，选择右颈外静脉穿刺置管，遵医嘱输入等渗晶体液500 ml和红细胞2 U，扩容治疗1 h后，患儿皮肤苍白、肢端湿冷未改善，血红蛋白从54 g/L下降到52 g/L，考虑存在活动性出血，继续输红细胞3 U和血浆260 ml，并加用维生素K1针及止血敏针止血，同时予多巴胺5～10 μg/(kg·min)微泵维持，使平均动脉压维持在60 mmHg或收缩压在90 mmHg以上。

2.1.3 呼吸支持 本例患儿左耳后可及7 cm×7 cm肿块，肿块继续增大可压迫气管导致呼吸停止，加之反复呕血，腹部膨隆，膈肌上抬，使呼吸功能障碍。做好患儿的呼吸支持，在液体复苏同时,予鼻导管吸氧4～6 L/min，保持脉搏氧饱和度(SpO2)>90%；入院3 h后患儿呼吸45次/min，心率155次/min，SpO260%，立即行气管插管、呼吸机辅助通气，改善呼吸功能。

2.2 术后护理

2.2.1 口腔护理 患儿咽旁上方脓腔和口咽部相通，口内微生物易侵犯颈部大血管，导致全身脓毒血症，因此，保持口腔清洁至关重要。术后唾液分泌比较旺盛，及时为患儿吸净气道及口腔内分泌物，保持气道通畅；2%碳酸氢钠溶液棉球擦洗口腔4次/d[4]；另外患儿由于手术时间较长，咽部水肿明显，在雾化液中加入地塞米松5 mg行雾化吸入，连用2～3 d。

2.2.2 神经功能监测及护理 患儿左侧颈内静脉出血时可能存在左半球缺血低氧，送入监护室后，早期行神经功能监测，密切观察有无面瘫、声音嘶哑、呛咳、吞咽障碍、呼吸困难等表现，发现异常立即报告医生并配合处置。本例患儿术后未发生上述症状，但术后第2天患儿出现右侧肢体偏瘫，肌力0级，因患儿病情危重，无法行头颅CT检查，按医嘱予降低颅内压治疗，动态观察病情变化；术后第3天，病情平稳，行头颅CT检查显示多发脑梗死，考虑与大出血休克、感染导致血管内皮损伤有关，但因患儿血小板偏低，无法进行抗凝治疗，继续脱水、降颅压和护脑等处理，对患儿进行早期肢体康复训练，拟定颅脑损伤急性期康复计划，通过对肌肉皮肤的按摩、被动肌肉伸缩及关节运动，改善运动功能，诱导建立正确的生理模式[5]；1周后，取出口腔内和颈部的碘仿纱条，右侧肢体活动较前好转，经20 d治疗和护理，右侧肢体功能基本恢复。该病例护理经验提示患儿发生右侧肢体急性偏瘫，系颈部纱条加压包扎过紧引起颈动脉受压，对脑部血管供血不足，出现偏瘫等疑似脑梗死症状，在护理过程中缺少对纱条填塞效果的全面评估，这与我们经验不足有关。

2.2.3 控制感染 患儿咽旁脓肿，首选大剂量广谱抗生素并兼顾抗厌氧菌药物。术后遵医嘱予美罗培南0.15 g静脉滴注q 8 h、替考拉宁100 mg静脉滴注qd；每日监测体温，注意观察热型、伴随症状等；保持室内空气流通；严格执行手卫生，配合医生做好床边换药。 本例患儿术后体温 37.8～38.9℃,第6 天体温恢复正常。

2.2.4 营养支持 术后处于高代谢状态，早期肠内营养有利于减少败血症，改善营养不良状况。本例患儿腹部膨隆明显，肠鸣音消失，与休克导致的胃肠功能紊乱及大量血液在胃肠道内潴留有关，遵医嘱予抑酸治疗、胃肠减压，期间以水乐维他肠外营养为主，同时加用红霉素针20 mg鼻饲3次/d，促进肠蠕动。术后7 d患儿腹软，闻及肠鸣音，逐渐从肠外营养向肠内营养过渡，5 d后停肠外营养改进食。

2.2.5 并发症观察及预防 咽瘘和颈部大血管再次出血是术后主要并发症。咽瘘一般出现在术后4～27 d，重点观察患儿颈部创口有无红肿、皮肤温度及压痛情况，并观察切口敷料渗液情况，注意有无唾液漏出和切口分泌物的颜色、性状、气味有无异常等。颈部大血管再出血的预防重点是避免大血管压力增高，注意避免患儿用力及长时间咳嗽，给予适度镇静，同时保持患儿大便通畅。本例患儿未发生咽瘘和颈部大血管再出血。

3 小 结

儿童咽旁间隙感染多为腭扁桃体炎引起，吞咽疼痛和颈部活动受限是主要症状。本例患儿因其临床症状表现在口内而误诊，感染侵及颈部大血管致血管破裂出血，病情危重。术前做好出血评估、液体复苏、呼吸支持等急救护理；术后加强口腔护理，正确执行医嘱，控制感染及营养支持，密切神经功能监测，加强并发症观察及预防，以提高疾病救治成功率。

参考文献：

[1] 梁娟梅,胡丽丽,敖友爱,等.1例严重咽旁间隙感染的护理体会[J].临床医学工程,2010,17(7):128.

[2] 付红敏,匡凤梧.儿科脓毒症诊治进展[J].实用儿科临床杂志,2007,22(10):798-800．

[3] 栗玉容.休克指数在临床护理中的应用价值[J].中国实用护理杂志，2007,23(5):11-12.

[4] 陈惠卿，胡桂芬，尤慧华.下咽癌术后禁食期2%碳酸氢钠行口腔护理的效果观察[J].护理与康复,2009,8(7):554-555.

[5] 夏娟芬，何瑞英，沈炯.脑卒中偏瘫患者的早期康复护理[J].护理与康复,2009,8(2):135-136.