“以县带乡”帮促模式对提高区乡卫生院护理质量的作用

黄剑芬，吴爱琴，胡慧英，陈银仙，张莲萍，何黎波

(1.桐庐县第二人民医院，浙江桐庐 311519；2.桐庐县卫生局，浙江桐庐 311500)

自2005年全国推广新型农村合作医疗以来，区乡卫生院患者迅速增加，但护理管理工作滞后，护理质量存在较多问题。“以县带乡”依托式帮促是依托县医院先进的管理理念和较为强大的技术力量，对区乡卫生院进行全方位的指导、带教，以提高区乡卫生院护理质量和技术水平。2010年6月至 2011年10月，由桐庐县第二人民医院(以下简称县二院)护理部牵头，县卫生局医政科、县护理质控中心协调桐庐县第一人民医院(以下简称县一院)、桐庐县中医院(以下简称县中医院)和桐庐县妇幼保健院(以下简称县妇保院)护理部对全县13家区乡卫生院的护理工作质量实施了“依托县医院、以县带乡”的帮助和促进工作，取得了较好成效。笔者总结一年多来帮促工作的体会，以期为各地同行提供借鉴和参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 13家区乡卫生院有护士70人，均为女性；年龄20～54岁，其中20～30岁29人、31～40岁25人、>40岁16人；学历：本科4人，大专20人，中专45人，初中1人；职称：主管护师20人，护师12人，护士31人，未评定职称7人；护理工作年限：≤5年27人，6～10年8人，11～20年22人，>20年13人；培训学习情况：社区护士培训29人次，急诊、医院感染培训5人次，县级及以上医院进修15人次，目前在读大专22人、本科14人；注册执业护士63人，非注册执业护士7人；正式在编39人，编外13人，合同工18人；13人兼职医院感染管理、药房、收费等工作，10人在非护理工作岗位。除2家卫生院未设床位外，11家区乡卫生院共有床位216张，但只有2家卫生院在收治住院患者；3家卫生院开展护理质量自查。

1.2 方法

1.2.1 区乡卫生院护理管理现状调查 为更好实施帮促，对区乡卫生院护理管理现状进行调查。自设区乡卫生院管理现状调查表，内容包括护理管理体系、人力资源配置、规章制度、护理质量、护理人员知识结构5维度42条目。调查结果如下。

1.2.1.1 护理管理体系不健全 92.3%卫生院没有独立的护理管理体系，管理人员不知道如何进行护理质量管理；69.2%无正式任命的护士长及相应待遇，由院长口头指派，负责日常事务；所有管理人员与其他护士一样轮班，工作内容没有区别，主要精力放在治疗护理与领用物品等一般性事务上，工作重心偏移，无暇顾及护理管理工作，且均未参加过系统的管理知识培训。

1.2.1.2 人力资源匮乏和管理不到位 除未设床位的2家卫生院外，11家卫生院均存在未达到国家规定的床位与护士比1∶0.4或浙江省护理中心规定的抢救床位与在岗护士数之比1∶2～2.5的编制标准，有近一半的护士为编外或院聘合同工，护士更换频繁、临床经验不足、护理技术水平低；存在兼职、从事非护理工作及无执业证人员单独上岗现象，护理业务范围界定不规范，人员分工不明确。

1.2.1.3 规章制度不完善 13家卫生院的护理管理制度不健全，无护理工作流程、护理操作程序与标准，大多数卫生院的工作制度和职责陈旧，无护理质量及安全分析讨论例会。

1.2.1.4 护理质量管理滞后 护理环节质量的过程控制不到位，没有明确统一的终末质量评价标准。10家卫生院未开展护理质量自查，3家开展护理质量自查但不规范，普遍存在的护理质量问题主要有抢救药品使用与管理不规范、安全防范工作落实不到位、健康教育未切实开展、基础护理不规范、护理文书书写不规范、应急能力差、操作合格率低及消毒隔离制度执行不严等问题。

1.2.1.5 护理人员知识结构不合理 13家卫生院的70名护士中有46名为初中、中专学历，61.4%为初级职称，10%护士未评定职称，不具备执业资格。13家卫生院均无护士“三基三严”[1]培训计划及记录，护士接受系统培训的机会很少，不能及时了解和掌握护理学科的动态信息和相关新技术、新理论，不论是在数量上、质量上都无法满足社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导等医疗卫生服务工作职能的需要。

1.2.2 “以县带乡”帮促模式的实践

1.2.2.1 延伸县医院护理部管理链 由桐庐县护理质控中心、县卫生局医政科协调，根据县医院学科优势、功能定位及13家区乡卫生院的地理位置和服务范围，4家县医院分别对口托管3～4家卫生院，建立护理业务指导体系，形成传、帮、带、教指导链，构建“以县带乡”的帮促模式，对被托管单位在业务管理、人才培养、技术扶持及资源共享等方面进行全方位托管，以提高卫生院的护理服务质量和效能。以县二院为研究主体，负责帮助建立和完善规章制度、工作流程、护理操作程序与标准，统一护理质量评价标准，完善岗位职责。

1.2.2.2 建立资源共享平台 建立紧密的协作关系，采取“请上来、沉下去”的培训模式。各区乡卫生院可随时联络县医院各科室护士长，咨询相关专科护理或管理问题；各县医院护理部定期派护士长或护理骨干下乡，开展各类业务培训、健康教育指导，为被托管卫生院引入先进的护理管理理念，进行临床护理质量管理指导，开展护理人员“三基”培训和考核；利用移动e管家信息平台、电话、公共邮箱发布信息，通知各卫生院下载相关资料，组织学习，区乡卫生院派人员参加县医院定期组织的操作培训、专题讲课及研讨，及时了解和掌握护理学科新动态；区乡卫生院有计划地安排新上岗及在职护士或骨干到托管医院免费学习进修或岗位培训1～3个月；在职县医院护士在晋升职称前到卫生院进行社区护理实践3个月，使护理人力资源得到共享，同时也加强了交流，有利于共同提高。

1.2.2.3 建立护理质量控制体系 由区乡卫生院质控员、护士长及县医院护理部组成三级质控网络，明确各自职责，把好护理质量关。根据卫生院的工作内容，把护理工作划分为6大项目进行质控，包括基础护理、护理文书书写、护理技术操作、消毒隔离、急救物品管理、健康教育，均按浙江省二级乙等综合性医院护理质控检查评分标准[2]进行检查，根据《桐庐县护理质量评价标准》，县医院每项目合格分≥90分，要求卫生院按县医院合格标准进行质量控制。各卫生院每月对质控项目进行自查，每季度大检查；县护理质控中心、县卫生局医政科及各县医院护理部每2～3个月对13家区乡卫生院的护理质量进行抽查，了解护理质量控制状况，存在问题当场反馈并帮助制定和落实整改措施，每半年对托管的区乡卫生院进行1次全面的护理质量检查，检查后召开全县护理质控会议，对检查情况进行汇总通报、分析和讨论。

1.2.3 评价指标及方法

1.2.3.1 评价指标 护理质量评价标准：按浙江省二级乙等综合性医院护理质控检查评分标准，基础护理、护理文书书写、护理技术操作、消毒隔离、急救物品、健康教育每个项目100分制；患者满意度：自行设计调查表，内容包括输液时护士向您告知输液的注意事项、当您静脉输液时护士经常来巡视、护士为您简要说明需要做的检查操作及用药指导、护士告诉您遇到紧急情况时如何呼叫医务人员、当您需要时能否随时找到护士、当您需要时护士能否给您协助、您对护士的服务态度是否满意、您对护士的护理技术是否满意、您对护士的仪表仪容和举止是否满意共9条目，总分100分，≥90分为满意；管理人员管理知识：参考有关文献[3]自拟管理知识试题，内容包括管理概念、管理职能、沟通与冲突、护理质量控制、法律法规等，总分100分，≥60分为合格，≥90分为优秀。

1.2.3.2 评价方法 在实施帮促前1月及实施帮促后6月、12月分别对13家卫生院进行护理质量及患者满意度、管理人员管理知识测评。

2 结 果

实施帮促前1月及实施后6月、12月，13家卫生院护理质量检查及患者满意度和管理人员管理知识测评结果见表1。

表1 13家卫生院不同时间护理质量检查及患者满意度和管理人员管理知识测评(次，%)

3 体 会

3.1 “以县带乡”模式可提高区乡卫生院的护理工作质量 多样化管理模式是护理管理发展趋势[4]。利用县医院先进的管理理念以及丰富经验，针对调研结果及区乡卫生院的特点，协助建立一套系统、科学的规章制度，通过严格执行制度实施有效的管理；利用县医院优质的人力资源及资源共享平台，将护理工作知识、信息及优质护理服务技能辐射到各区乡卫生院；建立县-区乡质控体系，按高标准、严要求定期检查评估护理工作质量，形成县-区乡联动的护理管理机制，使卫生院护理工作持续改进。本文资料显示，实施帮促后第6月、第12月，13家卫生院护理质量检查及患者满意度和管理人员管理知识测评均有提高；护理文书书写质量在帮促前后比较改善不明显，分析原因与样本量少有关，因区乡卫生院住院患者少，84.6%卫生院没有收治住院患者。实践证明，依托县医院是全面提高区乡卫生院护理质量行之有效的好方法。

3.2 对区乡卫生院实施护理工作帮促的启示 “以县带乡”帮促模式的实践对护理工作有以下几方面启示：护理工作帮促宜采取县医院护理部-区乡卫生院护士长垂直管理模式，同时不断完善各项规章制度及评价体系，定期对区乡卫生院护士长工作进行考核；根据对口支援单位需要，县医院选派技术好、能力强、有责任心、服务态度好的护理骨干到基层挂职，进行现场指导、技术支持、人员培训等；加大县医院对区乡卫生院人、财、物的投入，成立培训中心，制定各级各类人员培训计划，卫生院新招聘护士先经县医院轮训1～2年后再调派到各区乡卫生院，每年有计划地安排护士和管理人员到县医院进修、学习，以提升区乡卫生院护士的护理能力和水平；县医院高年资护士已基本具备社区护士素质者[5]，可考虑下乡工作，在待遇上实行优惠，继续发挥其传、帮、带作用，并积累社区护理工作经验，更好地指导教学；在职县医院护士在晋升职称前轮流下乡[6]，进行社区护理培训和实践，工作3～5年后可轮流到卫生院工作，并可作为晋升晋级的硬性条件，既提高了护士的社区护理理论水平和工作能力，也有利于人力资源的共享和合理调配；鼓励护理专业毕业生到农村工作[7],制定优惠政策，合同制护士与在编护士一视同仁，想方设法留住护士，稳定护理队伍；为护士提供更多的学习机会，鼓励自学或函授学历教育，采取各种形式的多学科技能培训，加强职业素质培养，以适应人民群众不断增长的护理需求。

参考文献：

[1] 吴钟琪.医学临床“三基”训练(护士分册)[M].4版.长沙:湖南科学技术出版社,2009:1.

[2] 杨泉森.浙江省综合性医院评审标准[M].杭州：浙江科学技术出版社,2005:129-144.

[3] 李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:1-205.

[4] 付伟,包家明,胡斌春,等.浙江省社区护理管理的研究与思考[J].护理与康复,2008,7(7):484.

[5] 刘婷,臧渝梨,岳超敏,等.护理管理者医院依托式社区护理观点的质性研究[J].护理学杂志,2008,23(22):67.

[6] 黄剑芬,胡慧英,吴爱琴,等.桐庐县区乡卫生院护理质量控制现状与对策[J].护理与康复,2012,11(10):917.

[7] 崔明辰,宋国华.顺应医疗卫生体制改革形势 大力为农村基层培养输送医疗卫生人才[J].中国高等医学教育,2011,(3):11.