护理质量管理体系的建立和应用

潘红英，朱陈萍，叶志弘

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和护理服务的效果和程度，是护理过程中的客观表现，是衡量护理管理水平、护理业务技术水平和工作效果的重要标识[1]。加强护理质量管理，提高护理服务质量及患者满意度是护理管理的中心任务，也是医院工作的主要目标，随着医药卫生改革的深化、“优质护理示范服务工程”的全面展开，确保患者得到优质、安全、满意的护理服务显得尤为重要。本院在历经3次美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission International, JCI)评鉴的基础上，参照美国磁性医院建设的要求，建立了一套比较全面的护理质量管理体系，现将护理质量管理体系内涵及应用体会报告如下。

1 方 法

1.1 建立护理质量管理体系

1.1.1 护理质量管理组织架构及职责 成立三级质量管理委员会，通过落实各部门的质量改进和安全计划，完善质量保证程序，为临床护士提供一个积极参与护理质量管理的平台[2，3]。医院质量管理委员会是医院质量管理的最高组织，由院长任主席；护理质量管理委员会由护理副院长任主席，在医院质量管理委员会领导下，护理质量管理委员会负责促进全院护理单元质量改进和患者安全计划在各护理部门的落实，完善各护理单元质量保证程序，定期报告质量检查结果，设立护理相关质量改进小组，了解各小组质量改进活动情况，定期听取汇报；护理单元质量管理委员会由护士长任主席，护理单元质量改进委员会向护理质量改进委员会负责，在护理质量管理委员会指导下负责本护理单元质量控制资料的收集和反馈，组织讨论，并提出改进意见，各护理单元每年完成1～2个持续质量改进的项目，并在全院护理质量改进例会上作汇报和分享。

1.1.2 制定护理质量管理指标 根据JCI的评价标准、三级甲等综合医院评审标准、美国磁性医院认证标准、美国护士学会以及美国质量管理论坛质量监测指标，制定医院护理质量管理指标。护理质量管理指标除给药错误(全院性的质量评价指标)外设置了护理质量敏感指标(见表1)、护理核心制度及安全管理指标(见表2)、护理人员管理指标(见表3)。各指标内涵包括监测指标名称、监测内容、监测目标/基准值、监测方法，其中各项指标基准对照来源于卫生部、卫生厅颁布的评价标准，美国疾病控制和预防中心公布的信息，美国护士协会公布的信息、文献，中国压疮网以及内部的资料。

1.1.3 制定意外事件上报制度 意外事件是指与常规治疗、护理产生的预期结果不相符合的非正常事件；重大意外事件是指由于各种原因导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失(与患者自然疾病过程或患者基础状况无关)的事件。医院遵循“人非圣贤，孰能无过”“根据85-15定律,质量问题的原因,85%是系统设计、程序或流程的不合理,而个体因素仅占15%”的理念和无惩罚的理念[4，5]，制定意外事件上报制度和网络直报流程，鼓励员工积极上报意外事件并给予相应的奖励。

1.1.4 编制近似错误报表 内容为日期、近似错误名称、如何发现、采取的措施、你认为发生该错误的原因、你认为应如何预防、发现人姓名。

表2 护理核心制度及安全管理指标

(续表2)

表3 护理人员管理指标

1.2 护理质量管理实施

1.2.1 质量管理指标监控 对每个护理质量管理指标建立标准化的评价清单，由护理质量管理委员会及各质量改进小组巡查和护理单元质量管理委员会自查。各级检查人员统一培训，使用统一的评价标准和检查方法，从而使评价同质化。检查结果汇报制定统一格式，内容有项目名称、检查时间、小组成员、目的、检查方法、检查结果、与基准值对照存在的问题、改进建议、持续追踪内容及方法。护理质量敏感指标和护理核心制度及安全管理指标监测由相应的委员会和质量改进小组负责，护理人员管理指标由护理副院长秘书负责监测并分析。

1.2.2 意外事件及近似错误分析 意外事件和近似错误由发现者进行网络直报，护士长审核。护理质量管理办公室进行分类，对一般意外事件在护士长会议上进行分享和分析，对重复发生的意外事件由相关人员组成质量改进小组进行改进；对重大意外事件立即进行根本原因分析，防止类似错误重复发生；对近似错误每半年分析1次，根据报告内容对系统、流程的潜在问题进行改进，实行前馈控制，避免发生意外事件。

1.2.3 护理质量管理指标监控结果的处理

1.2.3.1 护理质量管理委员会定期分析处理 质量指标监控结果在每季度1次的护理质量管理委员会会议上进行汇报，分析存在问题，提出改进措施并落实实施。全面质量保证、患者满意度等部分质量检查结果以排行榜形式公布下发给各护理单元。

1.2.3.2 护理单元质量管理委员会分析处理 护理单元对自查和上级检查发现的问题在护理单元质量管理委员会上进行讨论分析，提供并落实执行改进措施，对措施实施后的结果进行评价。

1.2.3.3 持续质量改进 对多部门引起的或复杂不易解决的问题成立质量改进小组进行持续质量改进。持续质量改进主要采用FOCUS-PDCA模式和医院失效模式效应分析[5]。项目结束后在每季度1次的护理质量管理委员会会议上用PPT形式汇报，对质量改进项目进行评价并进行奖励。

2 效果评价及结果

2.1 评价方法 统计护理质量管理体系建立并实施管理2年后全院护理质量巡查指标结果及意外事件上报数、近似错误报告数和持续质量改进项目。

2.2 结果

2.2.1 护理人员管理情况 2011年1月至2012年12月，本院有护士989人，男27人，女962人；平均年龄31.4岁；本科及以上817人占82%，大专116人占12%，中专56人占6%；职称：高级23人占2.3%，中级302人占30.5%，初级664人占67.2%。实际开放床位与病房护士比1∶0.44，监护室的床位与护士比1∶2.5，临床一线护士占全院护士的99.7%。护士长上岗管理培训率100%，主管护师及以上职称的一类学分完成率达到100%。本院实习生录用率为93%。护士满意度52.88分(满分60分)；平均离职率为2.8%，各项指标均达到目标。

2.2.2 指标监测结果 2年度护理敏感指标监测结果见表4、护理核心制度及安全管理指标监测结果见表5。

2.2.3 意外事件及近似错误情况 2年度发生意外事件1 677起，均为主动上报，无重大意外事件发生。药物近似错误拦截率从7.95/千床日升至9.89/千床日，给药错误发生率从0.51次/千床日降至0.42/千床日。

2.2.4 持续质量改进项目 2011年完成持续质量改进31项，其中多部门合作项目占51.61%；2012年完成持续质量改进项目45项，其中多部门合作项目占77.78%。

表4 护理敏感指标监测结果

表5 护理核心制度及安全管理指标监测结果

3 体 会

3.1 三级管理体系是护理质量管理的组织保障 在医院质量管理委员会战略性计划所确定的目标指导下，护理质量管理委员会结合临床工作实际，制定护理质量管理目标并组织实施、监测，护理单元质量管理委员会执行质量监控，定期为相关部门提供质量改进和患者安全方面的信息。三级质量控制组织架构的整体功能，使医院护理质量形成严密的“自我控制”“同级控制”“逐级控制”的质量网络，实施前馈质量控制、环节交叉控制、终末全面控制[6]，为全面开展护理质量控制提供组织保障。

3.2 结构-过程-结果模式是护理质量控制的理论基础 结构-过程-结果模式包括结构标准、过程标准和结果标准[7]。本院采用该理论模式将护理质量评价指标分为护理人员管理指标、护理质量敏感指标、护理核心制度及安全管理指标，实践表明，这些质量指标实现了组织管理科学化、工作标准化、规范化。

3.3 应用护理质量管理体系的优势

3.3.1 提高了护理服务质量 护理质量敏感指标的建立有助于提高护理质量，减少护理不良事件的发生。护理质量敏感指标最早由美国医疗健康研究与质量管理机构(the agency for healthcare research and quality,AHRQ)提出，包括预防质量指标(prevent quality indicators,PQIs)、住院患者质量指标(inpatient quality indicators,IQIs)、患者安全指标(patient safety indicators,PSIs)和儿科质量指标(pediatric quality indicators,PDIs)[8，9]。参考护理质量敏感指标内容结合医院实际情况建立本院护理质量敏感指标，用于监测安全实践和推动改进，最终目的在于消除和减少不良事件的发生。护理核心制度和安全管理指标的建立有助于过程质量的管理，提高核心制度的落实率，从而保障患者安全。本文资料显示，建立护理质量管理体系后，院内压疮发生率、中心静脉导管相关感染率、跌倒/坠床发生率等敏感指标逐年下降，基础护理、应急护理及专科护理质量逐年提高。

3.3.2 提高了护士的工作积极性和管理能力 护理质量管理体系的实施，按目标合理配置护理人力资源，对护士长进行岗前培训，有利于护理学科发展及护理人才队伍的培养。持续质量改进是一种以追求更高的过程效果和效率为目标的持续活动，注重过程管理和环节质量控制，通过实施持续质量改进，护理管理者在工作中能够用科学的方法主动寻找问题并解决问题，分层次及参与式管理方式能最大程度发挥护士的积极性、创造性，提高了护士的质量意识和管理能力，利于全院范围内资源共享，形成了人人参与质量管理的质量文化，提高管理效率[10,11]。本文资料显示，护士对工作满意度评分52.88分(满分60分)，完成持续质量改进项目76项。

参考文献：

[1] 宋锦平,成翼娟,向代群.完善护理质量管理体系持续提高护理质量[J].护理管理杂志,2006,6(5):33-34.

[2] 赵彩莲,戴晓娜,叶志弘.组织机构在护理质量管理中的职能与效果[J].浙江医学,2008,30(9):1013-1014.

[3] 何超,朱君亚,罗启莱.美国医院质量管理概况与借鉴[J].中华医院管理杂志,2005,21(1):12-13.

[4] 叶志弘.21世纪医疗服务系统安全和质量管理新理念[J].中国护理管理,2013,13(8):52-53.

[5] 戴小娜,叶志弘.JCI评审体系下的护理质量改进实践[J].护理与康复,2009,8(9):787-788.

[6] 赵晓梅,张秀英,相锋.我国护理质量管理研究进展[J].解放军护理杂志,2010,27(16):1236-1238.

[7] 成翼娟,岳树锦,谷波,等.护理质量标准及评价体系的研究现状和趋势[J].护理管理杂志,2005,5(5):18-22.

[8] Ronda G Hughes.Patient safety and quality:an evidence-based handbook for nurses[M].Rockville(MD):Agency for Healthcare Research and Quality(US),2008:45.

[9] Savitz LA,Jones CB,Bernard S.Quality indicators sensitive to nursing staffing in acute care settings[J].Advances in Patient Safety,2005,4(2):375-384.

[10] 程丽丽,潘红英,朱红芳.分层次管理在护理单元质量控制中的应用和体会[J].护理与康复,2012,11(7):673-675.

[11] 叶妙满.参与式管理模式在科室护理质量控制中的应用和体会[J].护理与康复,2010,9(2):160-161.