急性肺血栓栓塞症29例危险因素分析及护理

严 莉，范槐芳，刘岚英

(杭州市红十字会医院，浙江杭州 310003)

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是临床肺栓塞症最常见的类型，病因复杂，临床症状不典型，易造成误诊误治。急性肺栓塞因延误治疗死亡率高达30%，积极治疗死亡率可降低到8%[1]。在诊治PTE过程中，护士掌握PTE的各种危险因素，提高识别能力，加强患者的病情观察，配合医生积极采取早期干预措施，是降低病死率的关键。2005年7月至2012年7月，本院呼吸科住院确诊PTE患者29例，现将29例患者发病的危险因素及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例，男20例，女9例；年龄17～87岁，11～60岁15例、61～87岁14例。PTE确诊依据中华医学会呼吸病学分会制定的标准[2]。表现为活动后气促20例、咳嗽25例、胸痛19例、安静时呼吸困难16例、心悸12例、发热10例、咯血18例、惊恐7例、晕厥4例；体格检查：下肢水肿10例，紫绀8例，听诊呼吸音减弱18例、有湿啰音15例、心率加快12例、有P2(肺动脉瓣听诊区第二心音)亢进14例。

1.2 治疗与转归 29例患者均符合溶栓标准[3]行溶栓治疗。溶栓：重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg加注射用水50 ml，以静脉泵静脉维持注射2 h；尿激酶20万U/kg×患者体重，加入0.9%氯化钠溶液100 ml中于2 h内静脉滴注完毕。溶栓后抗凝：先用低分子肝素钙注射液0.1 ml/10 kg×患者体重，皮下注射2次/d；加用华法令口服(在使用低分子肝素钙72 h后)，起始剂量为3.0 mg/d，低分子肝素钙叠加华法令一起使用，在国际标准化比率(INR)值2～3后停用低分子肝素钙、单用华法令口服，以后根据测定的INR值动态调整华法令剂量，连续服用3月。经呼吸循环支持及溶栓抗凝治疗，治愈24例，有效4例，死亡1例，无严重并发症发生。

2 危险因素分析

PTE危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，分原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现；继发性危险因素是指后天获得易发生深静脉血栓形成(DVT)和PTE的多种病理和病理生理变化，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等[4]。上述危险因素既可以单独存在，也可同时存在、协同作用。

2.1 年龄 是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。本组发病高峰为61～80岁，占48.3%。

2.2 外伤和手术 外伤导致PTE原因不是很明确，可能为受伤组织释放的某些物质损伤了肺血管内皮，引起多发性肺微血栓形成。术后发生PTE原因可能与下列因素有关：外科手术对局部组织(包括局部动脉、静脉)造成不同程度损伤，患者术后卧床使下肢肌肉泵的作用消失，血流减缓，加之手术创伤的修复、凝血功能增强等，易引起下肢DVT，血栓随静脉回流至肺动脉而发生PTE，此外，与术后限制抗凝药物的应用也有一定关系。本组1例胸腹联合手术、1例髋关节置换术患者，术后1周左右出现PTE；1例胫骨骨折、1例脊柱骨折患者在创伤后5～7 d内出现PTE。

2.3 疾病 DVT和PTE均为静脉血栓性疾病，属同一疾病的两个阶段，下肢静脉血栓存在脱落风险，当血栓随血流楔入肺动脉，即形成PTE。慢性心肺疾病患者由于低氧导致继发性红细胞增多、高碳酸血症、酸中毒等，使静脉内皮损伤；长期低氧进一步导致血流速度减慢，静脉血液淤滞；肺动脉高压使右心负荷增加，体循环淤血，这些因素均增加了静脉血栓形成的风险。恶性肿瘤患者发生PTE与其自身血液高凝状态有关。本组有血栓性静脉炎15例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、冠心病2例、胰腺癌1例、肺癌1例、糖尿病1例。

2.4 吸毒 吸毒致PTE机理尚不明确，目前研究发现吸毒者多伴有凝血机制异常，表现为纤维蛋白降解产物增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等，易导致血栓形成。本组1例患者有吸毒史。

3 护 理

3.1 加强病情观察 PTE缺乏特异性症状和体征，很容易被忽略。护士掌握PTE危险诱因和临床症状，提高对PTE的警惕性，对有手术、外伤及血栓性静脉炎、COPD、冠心病等疾病患者加强症状观察，注意患者有无活动后气促、安静时呼吸困难及咳嗽、胸痛、晕厥等症状，发现异常立即报告医生。对PTE患者持续心电监护，做好生命体征观察[5]，同时观察患者胸闷、气促、胸痛等症状改善情况及治疗效果。本组病例中，69.0%活动后气促，86.2%有咳嗽，65.5%有胸痛，55.2%有安静时呼吸困难，41.4%有心悸，34.5%有发热，62.1%有咯血，24.1%有惊恐， 13.8%有晕厥，需要特别注意的是，部分患者出现的呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、活动后气促、心动过速、晕厥等症状和体征，多与慢性心肺疾病、手术、恶性肿瘤等基础疾病的表现相重叠，从而容易误诊。

3.2 溶栓抗凝治疗护理 溶栓前予吸氧，了解患者近期用药情况及有无溶栓禁忌证[6]。溶栓药物尿激酶现配现用，用酸性溶液稀释，配好后的尿激酶不要剧烈震荡。rt-PA使用时将注射小瓶内干粉用注射用水溶解为1 mg/ml浓度，配制的溶液可用等渗盐水稀释至1∶5比例，但不能继续用注射用水或其他含糖溶液(如右旋糖酐)稀释；为使剂量准确，给药时用输注泵或点滴器；不应与其他药物混合给药或与其他药物共用静脉通路；已配制的溶液在25℃以下环境中避光保存，存放时间<8 h，在4℃冰箱内存放勿超过24 h。低分子肝素钙应皮下注射，通常选择腹壁前外侧，左右交替注射。华法令的剂量反应(国际标准化比值)变异很大，受许多因素影响，如多种药物相互作用能增强或减弱抗凝作用，因此需要严密监测。溶栓抗凝期间严密观察患者皮肤黏膜、齿龈、胃肠道有无出血，定期复查尿常规、大便隐血试验、凝血常规，老年高血压患者观察其意识变化及有无颅内出血症状；备好各种抢救物品及鱼精蛋白等对抗药物。穿刺或注射拔针后局部按压3～5 min，注意不要用力揉搓，一般以皮肤下陷1 cm为准[7]。本组19例尿激酶溶栓，10例rt-PA溶栓，29例抗凝均先应用低分子肝素钙，然后联用华法令片，最后单用华法令片，无大出血发生。

3.3 制动护理 一旦确诊PTE，嘱患者绝对卧床休息，以防止发生血栓脱落，疾病急性期和溶栓治疗期卧床2周，低分子肝素抗凝治疗卧床7～10 d，如果确定了PTE部位，可取健侧卧位；减少搬运患者，避免突然改变体位使下肢静脉血栓脱落造成新的PTE；有血栓性静脉炎患者抬高受累肢体，如果使用枕头抬高患肢，则应将整个下肢垫起，以防腘窝处受压；保暖以增加受累区域的血液循环，缓解疼痛，减轻炎症；部分患者治疗后自我感觉良好，过早剧烈活动，护士要及时干预和疏导[8]，告知过早活动可能会引起血栓脱落导致再栓塞，提高患者遵医性。对伴有DVT患者，严禁挤压、按摩、热敷下肢，防止血栓脱落，同时抬高患肢30°,以利于静脉血回流。本组29例患者均行制动护理，未发生再栓塞情况。

3.4 健康教育 溶栓抗凝期间告诉患者服用抗凝剂的重要性，嘱患者按时服药；教会患者预防出血方法，如不要挖鼻、剔牙，选用质软的牙刷，防止碰伤，不用力咳嗽以免引起咯血；避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。指导患者养成科学的生活方式，多食含纤维素食物、水果，多饮水，少食速溶易发酵食品，以免引起腹胀；定时排便，保持大便通畅，排便时切勿用力，如有便秘可应用缓泻剂或通便药物。出院前根据患者情况制定活动肢体的时间和方法，教会患者收缩腿部肌肉的方法及按摩肢体的方式；合理安排患者复查时间。

4 小 结

急性PTE发病急、病情凶险，外伤、手术及血栓性静脉炎、COPD、冠心病、恶性肿瘤等是该病常见的危险因素。护士掌握诱发PTE的危险因素及常见症状，加强病情观察，提高PTE的早期确诊率；对PTE患者做好溶栓抗凝治疗护理、制动护理，加强疾病及生活方式的健康宣教，以提高疾病治疗效果，提高患者生活质量。

参考文献：

[1] 程显声.肺血管疾病学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994:179-194.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸病杂志,2001,24(5):259-264.

[3] 杜菊媛.肺血栓栓塞急诊溶栓的护理体会[J].护理与康复,2008,7(7):505-507.

[4] 章彤彤，王慧红，杜于茜.肺血栓栓塞症的临床分析和护理策略[J].护理与康复,2012,11(10):948-950.

[5] 刘美莲,赵菲,邵松玲.肺栓塞病人的急救及护理[J].护理研究,2008,21(7C):1896-1897．

[6] 王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:66-67．

[7] 李伟英.肺栓塞溶栓抗凝治疗中的护理干预[J].护理实践与研究,2007,4(3):23．

[8] 田胜男.肺栓塞溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志,2007,22(14):1293-1294.