内镜下食管环形肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

张晓莉，李展锋，颜 萍

(宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040)

贲门失弛缓症是食管下括约肌松弛异常及食管体部缺乏推进性蠕动为特征的食管运动障碍性疾病。主要表现为吞咽困难、呕吐和胸痛，严重影响患者的生活质量。临床常用口服钙离子拮抗剂、经内镜注射肉毒杆菌、X线下球囊导管扩张术和Heller肌切开术等，但疗效均不够理想[1-3]。内镜下食管环形肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)是治疗贲门失弛缓症的新型微创手术，具有创伤小、恢复快、费用低、治疗效果显著的优点。2012年7月至10月，本院消化内科对7例贲门失弛缓症患者行POEM，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男1例，女6例；年龄23～59岁，平均年龄39岁；均表现为吞咽困难，其中伴有胸痛5例、呕吐3例；病程1～18年；均经上消化道钡剂造影、内镜以及多功能胃肠动力测定仪检查确诊为贲门失弛缓症。

1.2 手术方法 用二氧化碳(CO2)泵建立人工气腹。将内镜经口插入距门齿35～36 cm处见狭窄，内镜可推入胃内，退镜在距门齿30 cm处以美兰肾上腺素盐水黏膜下注射，抬举后用Dual Knife刀纵行切开黏膜，内镜插入黏膜下，用Dual Knife刀行黏膜下隧道成形至贲门下2 cm，以HOOK刀纵行离断环形肌至贲门下1 cm，内镜退出隧道通过贲门口顺利，用钛夹封闭食管创口。胃内保留鼻胃管。

1.3 结果 7例患者全部顺利完成内镜治疗。治疗后3 d行上消化道钡剂造影，钡剂10 s内通过贲门，基本无残留；进流质饮食无吞咽困难；平均住院时间9 d，无严重并发症发生。随访1～3个月，患者进食后无食物滞留，无吞咽困难，自觉症状改善良好，效果满意。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 精神心理因素可诱发和加重贲门失弛缓症患者的症状[4]。本组患者因病程长、长时间接受治疗效果不佳，加之对新治疗方法存有疑虑，产生紧张心理。护士向患者及家属说明POEM是一种安全有效的方法，介绍操作方法、配合要领及可能出现的并发症，鼓励患者提问并做好解答，以消除患者思想顾虑，保持情绪稳定，减轻症状，并积极做好手术的准备。

2.1.2 术前评估 了解患者身体状况，测生命体征，检查血常规、出凝血时间、肝功能、血气分析及心电图、胸片、B超等。

2.1.3 食管护理 由于患者进食后会引起食管腔内食物潴留，所以术前禁食1 d；置鼻胃管于食管腔内，长度为距门齿35～45 cm[5]；用等渗盐水冲洗食管(食管黏膜水肿严重者可改用10%氯化钠溶液，其为高渗晶体液，作用于局部，可吸附出多余水分，减轻水肿)，采取少量多次的方法，每次50～100 ml，反复冲洗，直至抽出的液体无食物残渣。本组1例食管黏膜严重水肿患者用10%氯化钠溶液冲洗，7例患者内镜置入后观察食管腔内均无食物潴留。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 患者全麻清醒后返回病房，先去枕平卧、头偏向一侧，防止呼吸道分泌物及呕吐物误吸，6 h后取半坐卧位，不仅可以使膈肌下降，利于呼吸，而且能减少胃食管反流的发生。嘱患者严格卧床24 h。

2.2.2 病情观察 术后24 h内持续心电监护，密切观察脉搏氧饱和度(SpO2)、血压、呼吸、心率并记录。观察患者有无吞咽困难，嘱患者做吞咽动作或吞咽口水，如术后当天患者出现吞咽困难加重，告知患者不必紧张，多由于机械刺激导致狭窄部水肿，2 d后可自行缓解。本组患者生命体征平稳，1例术后当天出现吞咽困难加重，1 d后自行缓解。

2.2.3 饮食护理 术后禁食24 h，胃肠减压，以减少食管贲门黏膜撕裂所致的渗血；24 h后无特殊不适可拔出鼻胃管，进食少量冷流质，再逐渐过渡到无渣温热半流质、软食。由于术后胃液容易反流至食管，进食时尽量取坐位，餐后2～3 h不要平卧；进食过程观察患者是否有吞咽困难、呛咳、呕吐等情况。本组患者进食时无吞咽困难、呛咳、呕吐等情况。

2.2.4 并发症的护理和防治

2.2.4.1 高碳酸血症 患者可能因吸收过量CO2而出现高碳酸血症[6]。吸氧可提高氧分压，促进CO2排出，氧流量2 L/min；密切观察患者意识、面色、呼吸频率和深度，指导患者深呼吸、有效咳嗽，促进呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通畅；定时作血气分析检查。本组患者未发生高碳酸血症。

2.2.4.2 皮下气肿 皮下气肿是由于术中CO2气体弥散所致，重者可达颈、面部皮下，可有捻发音[6]。本组1例患者术后当天出现面颈部皮下气肿，12 h后自行消退。

2.2.4.3 疼痛 除切口疼痛外，由于食管环形肌切开对食管黏膜损伤，容易引起胸骨后疼痛。观察患者疼痛程度及部位，告之患者疼痛是正常现象，根据VAS疼痛评分尺(10分制)[7]判定疼痛程度，当疼痛难忍影响休息时(VAS评分>4分)遵医嘱予止痛剂；嘱患者不要用力咳嗽、大便等增加腹压的动作，以免牵拉切口引起疼痛；安置患者半坐卧位能减轻切口张力，使疼痛缓解。本组2例患者术后出现胸骨后明显疼痛，予肌内注射哌替啶50 mg后缓解。

2.2.4.4 出血和穿孔 贲门失弛缓症患者食管的纵形肌层纤细，甚至部分缺失[5],若切开肌层厚度把握不当则易引起出血和穿孔。食管黏膜损伤出血是常见的并发症，严密观察生命体征，注意患者有无呕血及黑便等症状。食管穿孔是最严重的并发症，观察患者有无胸痛、上腹痛等腹膜刺激症状及有无颈胸部皮下气肿等。术后常规使用止血药、抗生素、抑酸药3 d。本组患者未出现出血、穿孔情况。

2.3 出院指导 告知患者心理因素与疾病的关系，保持情绪稳定；养成良好的饮食习惯，少量多餐，避免食物过冷或过热，细嚼慢咽，减少食物对食管的刺激，禁食刺激性食物及粗糙食物；避免进行剧烈活动、重体力劳动及弯腰等，以免增加胃酸反流的机会；注意保持大便通畅；不宜穿紧身高领衣服。

3 小 结

POEM治疗贲门失弛缓症疗效较好。完善术前评估，对患者做好心理护理和食管准备，术后严密监测生命体征，做好卧位与饮食指导，及时发现高碳酸血症、皮下气肿、疼痛、出血和穿孔等并发症的先兆症状，并对症处理，重视出院指导，是确保治疗成功的关键。

参考文献：

[1] Nijhawan S,Mathur A,Kumar D,et al.Achalasia cardia:astudy of 113 patients managed with indigenous dilator[J].Trop Gastroenterol,2006,27:31-33.

[2] Gockel I,Junginger T,Eckardt VF.Long-term results of conventional myotomy in patients with achalasia: a prospective 20 year analysis[J].J Gastrointest Surg,2006,10:1400-1408.

[3] Zhou JH,Wang RW,Jiang YG,et al.Management of achalasia with transabdominal esophagocardiomyotomy and partial posterior fundoplication[J].Dis Esophagus,2006,19:389-393.

[4] Mohammed F,Whorwell PJ.Psychological or organic vomiting[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2006,18(7):781-783.

[5] 许晨,左颖,刘春雨.内镜下食管环形肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理[J].护理学杂志,2012,27(1):16-17.

[6] 陈慧英,戴韻,王薇.经脐单孔腹腔镜上尿路重建术的护理[J].护理与康复,2012,11(7):646.

[7] 金晓莲,谢菊仙.腹腔镜下盆底重建术的围手术期护理[J].护理与康复,2012,11(7):654.